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安全隱患報告書            
部（課）：          
事件名稱： 事發日期及時間：2016年  月  日 事發地點：  
事發經過：
      
 
                                                                                            
                                                                      
                                                                       
  報告人：
日期：  
部門安全責任人意見（原因分析及預防措施）：
 
                                                                            
 
                                                                                   蓋印
                                                                                 
                                                                 日期：  
安全事務局意見（預防及處理）：
 
 
                                                                   蓋印                                
                                                                     
                                                                    日期：  
執行結果（安全事務局跟蹤）：        

安全隱患報告書            
部（課）：          
事件名稱： 事發日期及時間：2016年  月  日 事發地點：  
事發經過：
      
 
                                                                                            
                                                                      
                                                                       
  報告人：
日期：  
部門安全責任人意見（原因分析及預防措施）：
 
                                                                            
 
                                                                                   蓋印
                                                                                 
                                                                 日期：  
安全事務局意見（預防及處理）：
 
 
                                                                   蓋印                                
                                                                     
                                                                    日期：  
執行結果（安全事務局跟蹤）：        

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