一、事故基本概況：
2008年1月4日13時左右，舟山英博啤酒有限公司外包工程隊黑龍江安達三木乳品設備有限公司在舟山英博啤酒有限公司舟山新廠糖化系統設備制造工地進行設備安裝作業，作業至15時左右黑龍江安達三木乳品設備有限公司現場負責人關某通知本隊現場作業人員全部到Ａ區糖化熱水碳鋼罐作業點起立抱桿，安排張某、宿某、章某、蘇某四人為一組，在靠西原料倉庫頂平臺上拉繩索（防糾偏穩固鋼管）；由李某、王某、候某、高某為一組，在A區二樓窗口拉繩索，底層由關某、車某、李某、曲某、馬某、張某、王某、葛某等8人起抱鋼管。開始前先將繩索系在待豎立直徑為21.9厘米鋼管一端上(即管上焊有吊耳一端),底層8人抬抱鋼管將無吊耳一端放置于錐形罐底豁口處（切割朝南豁口）。據現場勘察：作業點除水罐基礎外,周邊地面高低不平,并有土建拆卸下的廢置腳手架材料鋼管、碎石塊等。
作業至下午15時25分左右，由車某具體分工地面底層作業組與樓上兩組作業人員一起將鋼管抬拉立起，當鋼管系繩一端立起至1米多高二樓兩組作業人員開始拽拉時，鋼管起吊一頭向西偏移，底層人員跟著向西旋轉，底層作業人員急忙叫喊不要拉了，隨即樓上兩組作業人員放松繩索，此時鋼管已發生錐形旋轉偏移到罐底基礎外，底層組作業人員李某（作業時未戴安全帽）被鋼管掃至罐底基礎外，被廢置腳手架材料絆倒，頭枕到另一根無縫鋼管處，鋼管旋轉至其頭上方（樓上作業人員都已松繩），鋼管高起一端下落擊中李某頭部右側（當場口鼻出血）。現場作業人員見李某被鋼管壓住，立即進行施救，將鋼管抬開并聯系車輛,在場作業人員一起將傷者抬至啤酒廠門的路邊攔截過往車輛,15時40分左右時將李某抬上一輛過路轎車送往舟山醫院搶救。在醫院李明一直重傷昏迷，至當月10日中午12時05分經搶救無效死亡。
二、事故性質和原因：
經過認真調查取證，調查組認為舟山英博啤酒有限公司1月4日發生的生產安全事故是一起生產安全責任事故，導致事故發生的直接原因是在糖化系統設備安裝作業起立鋼管（抱桿）時，作業拉繩使無縫鋼管偏倒，掃倒并砸中未戴安全帽作業人員李某頭部，造成重傷而死亡。
三、事故責任追究：
經過事故調查組的調查、分析和責任認定，有關責任人受到了相應處理：
黑龍江安達三木乳品設備有限公司項目負責人，對設備安裝作業工人未戴安全帽，起立鋼管作業未落實防偏倒安全防護措施等重大事故預兆和已發現的事故隱患沒有及時采取措施。違反了《安全生產法》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》的相關規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監督管理部門依法對其予以了行政處罰。
青島德曼技術裝備有限公司對外包單位未落實統一協調管理責任，對分包單位黑龍江安達三木乳品設備有限公司從業人員未戴安全帽，起立鋼管未落實防偏倒安全防護措施，在有較大危險因素的生產經營場所未設置安全警示標志，并未向從業人員告知在安裝作業過程中存在的危險因素等存在的事故隱患落實整改措施。違反了《安全生產法》的相關規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監督管理部門依法對其予以了行政處罰。
舟山英博啤酒有限公司對外包單位未落實統一協調管理責任，對外包單位青島德曼技術裝備有限公司未檢查督促從業人員落實安全教育培訓，對外包單位安全操作規程存在缺陷未認真審查并落實整改，在有較大危險因素的生產經營場所未設置安全警示標志。違反了《安全生產法》的相關規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監督管理部門依法對其予以了行政處罰。
舟山英博啤酒有限公司項目負責人，對外包單位青島德曼技術裝備有限公司從業人員未落實安全教育培訓，有較大危險因素的生產經營場所未設置安全警示標志等事故隱患，督促、檢查不夠，未及時采取措施，消除事故隱患。違反了《安全生產法》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》的相關規定，對事故的發生負有領導責任，市安全生產監督管理部門依法對其予以了行政處罰。
四、事故防范措施
（一）舟山英博啤酒有限公司要針對發生的這起生產安全事故，企業應切實加強企業安全生產管理工作，認真履行統一協調、管理外包施工企業安全生產工作的職責，加強對職工安全教育培訓，完善內部管理制度，加強施工現場安全管理，防止類似事故的再次發生。要進行一次內部安全生產大檢查，落實安全生產管理責任，進一步修訂完善安全生產規章制度和操作規程，從源頭上堵塞安全生產漏洞，并將檢查落實情況以書面形式報市安全監管局、舟山經濟開發區管委會備案。
（二）青島德曼技術裝備有限公司、黑龍江安達三木乳品設備有限公司要以這次事故為教訓，切實負起安全生產主體責任，加強對本公司施工隊伍的教育與管理，加強生產現場安全的監管，組織制定并完善各項安全生產規章制度和操作規程，督促、檢查作業現場的安全管理，落實對作業場所和工作崗位存在危險因素的防范措施及事故應急措施，消除生產事故隱患，防止各類生產安全事故發生。
（三）舟山經濟開發區管委會要按照屬地管理原則，針對各類企業生產建設期間安全生產工作的特點和要求，加強對企業安全生產工作的領導，督促企業落實安全生產的主體責任，并落實生產安全事故隱患整改，預防和杜絕各類生產安全事故的發生。