2009年9月28日14時50分左右，浙江正和造船有限公司在建57000噸-4號散貨船在安裝錨鏈的過程中，堆放在甲板上的錨鏈發生移位，錨鏈從錨鏈孔滑落下來，砸到了正在船臺上清理腳手架和打掃衛生的兩名工人，造成其死亡。接到事故報告后，市安全監管局、市經貿委、市監察局、市公安局、市總工會等部門組成了事故聯合調查組并邀請市檢察院派員參加事故調查工作�，F將調查處理情況公示如下：

    一、事故基本情況：

    2009年9月28日14時25分左右，正和公司在建57000噸-4號散貨船右側錨鏈孔下方的腳手架基本拆除完畢（腳手架扣件尚未清理完）。公司要求舾裝車間開始安裝錨鏈。大約14時50分，就在安裝工作進行到等待龍門吊吊住錨鏈另一端從錨鏈孔穿進時，堆放在甲板上距離錨鏈孔（當時錨鏈孔上沒有防護設施）不足1米，堆高約1米的錨鏈突然發生移位，開始往錨鏈孔內滑落，并發出很大的摩擦響聲，很快堆放在甲板上的錨鏈全部掉入錨鏈孔墜落到船臺上。砸中了正在船臺上清理腳手架扣件的打磨工彭某和清潔女工方某。

    事故發生后，正和公司迅速啟動事故應急預案，并撥打了120急救電話，總經理徐某親臨現場指揮救援，將2名傷員立即抬上車輛前往舟山醫院，在送往醫院的途中（大約一半路程）換乘前來急救的120救護車，約15時40分到達醫院后，彭某因多發傷呼吸心跳停止，方某因腦外傷已無生命體征，均宣布死亡。

    二、事故發生原因和事故性質:

    經過認真調查取證，認定浙江正和造船有限公司“9.28”職工傷亡事故是一起生產安全責任事故。造成事故的直接原因是正和公司在錨鏈安裝過程中，在錨鏈孔上沒有安裝防護設施和其它安全措施的情況下施工作業，造成堆放在甲板上的錨鏈滑入錨鏈孔墜落到船臺上，砸中了正在船臺上清理腳手架扣件的打磨工彭某和清潔女工方某，致使彭某多發傷死亡，方某腦外傷死亡。

    三、事故責任追究：

    （一）正和公司在組織錨鏈安裝時沒有明確的施工方案、操作規程和安全措施，作業過程中缺乏有效的安全指導，安裝工作組織不嚴密，給施工作業留下隱患。對錨鏈安裝工作和腳手架清理、衛生清潔工作存在交叉作業，既沒有進行統一協調、管理，也沒有在安裝錨鏈對船臺構成較大危險的地方設置明顯的安全警示標志。違反了《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定，對事故的發生負有主要責任，安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    (二) 正和公司總經理徐某，在錨鏈安裝前既沒有組織有關人員制定相關的操作規程，也沒有對作業現場安全工作進行督促、檢查，及時消除生產安全事故隱患。違反了《安全生產法》有關規定，對事故發生負有領導責任，安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    （三）舾裝車間副主任趙某明知錨鏈孔未加防護存在一定危險性，在組織錨鏈安裝過程中，沒有安裝防止錨鏈滑入墜落的防護設施，給在船臺上作業人員留下了安全隱患。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，對事故的發生負有主要責任，安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    （四）舾裝車間主任崔某在明知錨鏈孔下方船臺上的腳手架沒有拆除完畢，腳手架扣件尚未清理結束且沒有采取任何安全措施，安排人員進行錨鏈安裝存在一定危險性的情況下，為趕工期冒然下達錨鏈安裝指令。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，對事故的發生負有主要責任，安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    （五）在建57000噸-4號散貨船安全管理員陳某，在錨鏈安裝前就已發現錨鏈孔未加防護，存在安全隱患，而沒有采取任何防范措施消除該隱患。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，對事故的發生負有主要責任，安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    四、安全防范措施:

    （一）正和公司要認真吸取事故教訓，認真查找存在的事故隱患，切實加強對施工現場生產安全的管理，教育相關部門管理人員要加強橫向交流與合作，落實安全管理制度。制定明確的施工方案，嚴格執行各項規章制度和操作規程，在制定并落實相關安全措施的情況下才能進行生產作業，防止類似事故的再次發生，并將整改措施報市安全生產監管局。

    （二）定海區人民政府和冊子鄉人民政府要按照屬地管理的原則，加強對正和公司安全生產監督檢查的力度，督促企業進一步加強生產管理，確保安全生產。