2010年5月21日5∶38分左右,港務公司第一混勻車間發生一起因礦槽粘料積塊脫落導致的物體打擊事故。事故造成一人死亡。死者:余少文,男,1975年8月14日出生,1994年2月參加工作,配料工。
一、事故經過
2010年5月20日下午,港務公司第一混勻車間召開車間生產、設備例會,計劃在5月21日白班對配料槽BT3、BT4、BT5(BT為圓盤給料機簡稱)進行檢修。5月20日18∶00,丙工段接班。按車間要求,當班工段向夜班工段交班“BT3明早一定要把盤面積料清干凈,檢修好修”。 5月21日晨4∶30左右,3#配料槽礦料排空。5∶10分左右,BT3停電后,丙工段工段長沈建斌直接組織配料班槽下崗位職工黃漢華、余少文對BT3盤面和出料口積料進行清理,沈建斌、黃漢華清理圓盤盤面,余少文清理礦槽底部出料口。期間,余少文提出欲鉆入礦槽出料口清理圓盤中心積料,被沈建斌制止。5∶30左右,圓盤盤面及出料口處積料清理完,余少文站在出料口旁再次提出鉆入出料口清理圓盤中心積料,沈建斌說:“不慌,不能進去,這蠻危險。要進去得和調度、槽上確認一下”。隨后,黃漢華到距3#圓盤10米遠處的崗位操作室打電話給調度室和槽上崗位人員,通知槽上小車不要往3#礦槽打,當時槽上3個卸料小車分別停在4#、6#和11#配料槽上方。5∶35左右,黃漢華走出操作室告知已通知完,沈建斌準備再次確認,從3#圓盤南側往操作室方向步行4米左右時,突然聽到身后“嘭”的一聲,轉身一看,余少文僅一條腿露在出料口外面,人被從礦槽(礦槽高度約18m)內壁脫落的粘料掩埋。現場人員立即展開施救,并及時將余少文送武鋼總醫院搶救。因頭部、腹部受傷嚴重,余少文經醫院全力搶救無效,于清晨6∶10死亡。
二、事故原因
事故發生后,由武漢市安全生產監督管理局牽頭,組織市總工會、市公安局,公司安全環保部、工會、人力資源部、運營改善部、黨委工作部(團委)等部門組成事故調查組進行了認真調查。調查組經過現場勘查、取證、模擬事故現場,召開事故分析會,確定這起事故的原因如下。
(一)直接原因
余少文清積料時違反《港務公司第一混勻車間配料工崗位安全作業指導書》中第2.2.3.3條“嚴禁崗位人員進入槽內清理積料(如需要清理槽內積料,必須先確認槽壁上無積料)”的規定,在未確認槽壁上是否無積料的情況下,違規從礦槽底部的出料口貿然鉆入,被槽內壁脫落的粘料塊擊傷頭部、腹部并被積料掩埋,這是導致事故的直接原因。
(二)間接原因
1.港務公司第一混勻車間丙工段工段長沈建斌對圓盤積料清理作業的危險性認識不足,接班后和作業前均未組織開展針對性危險因素辨識,且對余少文違規鉆入槽內的行為未做到有效制止。
2.港務公司第一混勻車間安全生產責任制落實不到位,對危險作業管理重視不夠,未按規定落實BT3盤面積料清理這一車間級危險作業的安全對策措施,既未安排車間主管或專業技術人員進行現場督促和監護,又沒有在工段交班內容中明確安全注意事項。
3.港務公司安全管理存在薄弱環節,對危險作業管理等安全制度的執行、安全措施落實的檢查不到位,“三違”查處不力。
三、事故責任
“5•21”事故調查組通過對事故的直接、間接及管理方面原因進行分析、論證,認定這是一起因生產崗位人員在清理設備積料過程中,嚴重違反安全管理規定,現場違章制止不力,危險作業管理不到位造成的責任事故。
1.港務公司第一混勻車間丙工段配料班配料工余少文,安全意識淡薄,在清料過程中嚴重違規鉆入配料槽出料口,對事故負有主要責任。
2.港務公司第一混勻車間丙工段工段長沈建斌,組織積料清理作業前危害因素辨識落實不力,作業中違章制止不力,對事故負有直接責任。
3.港務公司第一混勻車間主任鄒軍,安全生產責任制落實不力,危險作業管理、違章查處不到位,對事故負有直接領導責任。
4.港務公司第一混勻車間黨支部書記唐桂蘭,對職工安全教育不力,對職工違章查處不夠,對事故負有領導責任。
5.港務公司生產技術部安環科科長李少剛,對危險作業管理不到位,職工“三違”安全監管不力,對事故負有安全監管責任。
6.港務公司生產技術部第一副部長唐國成,對在生產過程中的設備檢修準備管理不到位,落實安全措施不力,對事故負有管理責任。
7.港務公司團委書記張南南,對青工安全教育不到位,對事故負有管理責任。
8.港務公司生產副經理王澤,對各級管理人員安全生產責任制的落實、生產中安全制度和安全作業指導書執行監督管理不力,對事故負有主管領導責任。
9.港務公司經理熊新海、黨委書記吳昌農,安全生產責任制落實不夠,對事故負有領導責任。
四、處理意見
為認真吸取這起事故的沉痛教訓,促進安全生產責任制的層層落實,強化安全管理制度的執行,提高全體職工的安全防范意識,舉一反三,杜絕事故重復發生,根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》、公司《安全生產責任制度》、《工傷事故管理辦法》等規定,經武漢市“5.21”事故調查組同意,公司決定對事故責任者及相關人員處理如下:
1.港務公司第一混勻車間丙工段配料班配料工余少文,對事故負有主要責任,因本人已在事故中死亡,免于責任追究。
2.港務公司第一混勻車間丙工段工段長沈建斌,對事故負有直接責任,給予撤銷工段長職務,行政記大過處分,崗位工資下降50%六個月。
3.港務公司第一混勻車間主任鄒軍,對事故負有直接領導責任,給予撤職處分。
4.港務公司第一混勻車間黨支部書記唐桂蘭,對事故負有領導責任,給予行政記過處分,崗位工資下降40%二個月。
5.港務公司生產技術部安環科科長李少剛,對事故負有安全監管責任,給予行政記過處分,崗位工資下降40%二個月。
6.港務公司生產技術部第一副部長唐國成,對事故負有管理責任,給予行政記過處分,崗位工資下降40%二個月。
7.港務公司團委書記張南南,對事故負有管理責任,給予行政警告處分,崗位工資下降40%二個月。
8.港務公司生產經理王澤,對事故負有主管領導責任,給予行政記過處分,基薪下降40%二個月,否決當年效益年薪20%。
9.港務公司經理熊新海、黨委書記吳昌農,對事故負有領導責任,分別給予行政警告處分,基薪下降40%一個月,否決當年效益年薪20%。
10.公司分管港務公司的領導按《公司領導人員績效考核辦法》進行考核。
與事故相關的其它人員,由港務公司按有關規定進行處理。
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