一、事故經(jīng)過

　　2001年11月5日，遼陽石化分公司某聚酯廠化工二部PTA裝置精制乙班中班接班后，根據(jù)裝置的安排，該班進行隔離G1—1221泵的作業(yè)。班長簽發(fā)了工作票，設(shè)備人員更換G1—1221泵。21時32分，對該泵送電、打通工藝流程；同時控制室安排現(xiàn)場崗位人員啟動G1—1221泵。現(xiàn)場人員先點動一下G1—1221泵，試試該泵的正反轉(zhuǎn)后停止。21時42分，第二次啟動該泵后，伴隨著“轟”的響聲，泵蓋與泵體連接處突然崩開，3.15兆帕、242℃的高溫水噴出。班長等人立即從控制室趕到現(xiàn)場，看到1名現(xiàn)場操作人員臉上流血，從現(xiàn)場搖晃地走來。班長等人將G1—1221泵的出、入口閥關(guān)閉后，現(xiàn)場蒸汽逐漸散去，發(fā)現(xiàn)另一名現(xiàn)場操作人員躺在地上，處于昏迷狀態(tài)。現(xiàn)場人員迅速將2人送到遼化醫(yī)院。經(jīng)遼化醫(yī)院診斷：1人顱骨多處骨折，1人右額部挫裂傷（縫合3針）。雖經(jīng)遼化醫(yī)院的全力搶救，其中1人終因傷勢過重，于11月7日22時20分許死亡。

　　二、事故原因

　　1．發(fā)生事故的G1—1221泵是由遼陽石油化纖公司檢修分公司從10月8日到10月18日檢修完的備用泵。該泵的泵蓋是由旅順第二化纖機械廠按原進口件測繪制造的國產(chǎn)新泵蓋。由于在泵蓋與泵體安裝時，作業(yè)人員使用連接螺栓的規(guī)格錯誤，即泵蓋螺孔（共16個）為7/16″英制螺紋，應(yīng)采用7/16″英制螺栓，而安裝時誤用M10的公制螺栓，造成螺栓脫扣，連接強度大大降低。泵蓋與泵體在壓力下瞬間突然崩開，釀成了事故，這是事故發(fā)生的直接和主要原因。

　　2．檢修作業(yè)人員在使用螺栓組裝泵蓋與泵體過程中，發(fā)現(xiàn)螺栓有疑慮時沒有對螺栓的規(guī)格進行檢查、確認，設(shè)備管理人員也沒有認真核對，使錯誤的螺栓安裝在泵蓋與泵體上，這是事故發(fā)生的管理原因。

　　3．聚酯廠設(shè)備管理人員沒有及時向備件公司索要檢修、組裝G1—1221泵新泵的圖紙，在布置檢修、組裝G1—1221泵的工作時也沒有交待新泵蓋零部件尺寸設(shè)計上沒變化的細節(jié)，加上新泵蓋制造上有偏差，造成了檢修作業(yè)人員誤判斷，這是事故發(fā)生的一個原因。

　　4．檢修分公司檢修作業(yè)人員在檢修、組裝G1—1221泵時，檢修記錄不認真、填寫缺項；檢修作業(yè)結(jié)束，驗收程序不完善，缺乏嚴格的驗收組織和機制，這是事故發(fā)生的又一個原因。

　　5．聚酯廠、檢修分公司貫徹、落實“安全第一、預(yù)防為主”的方針不力，設(shè)備管理有漏洞，特別對員工的安全生產(chǎn)意識、責(zé)任心教育不夠，現(xiàn)場檢修作業(yè)人員的技術(shù)水平、業(yè)務(wù)能力滿足不了實際的需要，這也是事故發(fā)生的一個原因。

　　三、責(zé)任者處理

　　1．遼陽石油化纖公司檢修分公司鉗工，是G1—1221泵的主修人員，也是組裝G1—1221泵的最后確認者，對錯誤地使用螺栓負有直接和主要責(zé)任，是此次事故的直接和主要責(zé)任者。給予其開除廠籍、留廠察看一年的處分。

　　2．聚酯廠化工二部設(shè)備專責(zé)工程師沒有及時核對兩次提供的螺栓的數(shù)據(jù)，沒有認真檢查和提示主裝作業(yè)人員，盲目地隨從作業(yè)人員確認的錯誤螺栓，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。給予其行政開除廠籍、留廠察看到合同期滿（2002年6月）的處分。

　　3．聚酯廠化工二部設(shè)備助理在布置檢修、組裝G1—1221泵的工作時，未將新泵蓋螺栓尺寸沒有變化的情況向有關(guān)人員交待，導(dǎo)致有關(guān)人員的誤判斷，這也對事故的發(fā)生負有責(zé)任。給予其行政記過、扣發(fā)2個月獎金的處分。

　　4．遼陽石油化纖公司檢修分公司班長在確認螺栓的過程中，責(zé)任心不強，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。

　　5．遼陽石油化纖公司檢修分公司車間主任對車間職工安全教育、管理不夠，導(dǎo)致檢修記錄等基礎(chǔ)工作存在較多問題，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。

　　6．遼陽石油化纖公司檢修分公司副經(jīng)理，對分公司職工教育、管理不力，對分公司存在的管理問題檢查、督促不力，對事故的發(fā)生負有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予通報批評。

　　7．遼陽石化分公司某聚酯廠副廠長，對廠設(shè)備管理工作督促、指導(dǎo)不夠，對事故發(fā)生負有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分。

　　8．給予某聚酯廠化工二部設(shè)備崗位工程師行政記過、扣發(fā)3個月獎金的處分。

　　9．給予某聚酯廠化工二部主任行政記過、扣發(fā)1個月獎金的處分。

　　10．給予某聚酯廠設(shè)備部主任行政記過、扣發(fā)1個月獎金的處分。

　　11．給予某聚酯廠廠長行政警告處分。

　　12．給予公司設(shè)備處處長行政警告處分。

　　四、預(yù)防措施

　　1．聚酯廠和檢修分公司要對全廠員工進行一次安全教育，重點學(xué)習(xí)有關(guān)安全規(guī)章制度，并對全體員工進行一次安全考試。

　　2．聚酯廠和檢修分公司在全廠范圍內(nèi)開展一次查“安全第一”思想、查規(guī)章制度落實、查安全隱患整改、查“三違”現(xiàn)象是否存在的安全大檢查。

　　3．聚酯廠和檢修分公司要嚴格設(shè)備的檢維修管理，特別是檢修分公司要加強檢維修人員的技術(shù)培訓(xùn)和檢維修質(zhì)量管理，確保設(shè)備的備件處于完好的狀態(tài)。

　　4．聚酯廠和檢修分公司要進一步強化管理，組織全體員工認真學(xué)習(xí)、掌握、明確、落實自己的安全職責(zé)，確保全廠安全生產(chǎn)。