2004年12月16日，某氮肥廠合成氨車間一職工在氮壓機(jī)檢修過(guò)程中，違章啟動(dòng)氮壓機(jī)燒壞事故。
1事故概況
2004年12月16日，某氮肥廠合成氨車間需啟動(dòng)氮壓機(jī)（105-UJ）給高溫變換爐（104-DA）降溫，在對(duì)105-UJ進(jìn)行開(kāi)車準(zhǔn)備時(shí)發(fā)現(xiàn)其油泵油管接頭處漏油，于是通知檢維修部門進(jìn)行處理。檢修人員把油管卸下來(lái)后，在沒(méi)有裝好油管，并明知機(jī)泵無(wú)油的情況下，仍然要求該車間一職工啟動(dòng)105-UJ試車。該職工沒(méi)有細(xì)加考慮，就一只手放在電機(jī)啟動(dòng)開(kāi)關(guān)上，另一只手放在電機(jī)閉合開(kāi)關(guān)上，按一下啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，馬上按電機(jī)閉合開(kāi)關(guān)以便停車，但由于電氣方面的原因，電機(jī)啟動(dòng)后沒(méi)有停下來(lái)，在聯(lián)系電氣部門切斷電源后，105-UJ才停止運(yùn)行，造成氮壓機(jī)燒壞事故。
2事故原因分析
a)檢修時(shí)氮壓機(jī)（105-UJ）油管已經(jīng)被拆下來(lái)，還沒(méi)有安裝上去，無(wú)法形成油循環(huán)。在這個(gè)時(shí)候啟動(dòng)氮壓機(jī)，燒壞設(shè)備在所難免。很顯然，“違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律”的三違行為，是造成燒泵的直接原因。
b)電氣開(kāi)關(guān)、線路存在故障是造成此次事故的間接原因。由于氮壓機(jī)只是在裝置開(kāi)、停車和高溫變換爐檢修時(shí)才使用，對(duì)它的維護(hù)保養(yǎng)不到位，以致開(kāi)關(guān)、線路年久失修。在啟動(dòng)氮壓機(jī)前又沒(méi)有對(duì)電氣開(kāi)關(guān)、線路進(jìn)行仔細(xì)檢查。致使違章啟動(dòng)氮壓機(jī)后不能及時(shí)停車，氮壓機(jī)被燒壞。
c)管理上存在紕漏。該車間領(lǐng)導(dǎo)疏于管理，對(duì)本車間職工的思想動(dòng)態(tài)不了解，平時(shí)對(duì)職工安全教育培訓(xùn)抓得不夠，各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行不嚴(yán)。
d)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行上崗取證制度。“取證上崗”是保證安全生產(chǎn)的一項(xiàng)基本要求。根據(jù)規(guī)定，對(duì)新入廠工人和轉(zhuǎn)崗工人應(yīng)進(jìn)行上崗培訓(xùn)，考核合格，取得上崗資格后，方可容許上崗。但實(shí)際操作上，往往對(duì)部門內(nèi)人員轉(zhuǎn)崗和輪崗放松要求，如本次事故責(zé)任者就沒(méi)有取得上崗資格證。
e)HSE教育培訓(xùn)不到位。事故責(zé)任者盲目聽(tīng)從指揮，違章操作，說(shuō)明了安全意識(shí)不強(qiáng)，存在著僥幸心理。這也從另一個(gè)方面反映了HSE教育培訓(xùn)存在不足。
3預(yù)防措施
a)做好HSE教育培訓(xùn)工作。HSE教育培訓(xùn)可采取學(xué)習(xí)事故報(bào)道、安全知識(shí)競(jìng)賽、反事故預(yù)案演練、崗位技術(shù)練兵、技能培訓(xùn)等多種形式，努力提高職工學(xué)習(xí)興趣，使“安全第一”真正扎根于職工的心中。
b)定期開(kāi)展“反事故、查隱患、反三違”活動(dòng)。車間應(yīng)成立各種專業(yè)檢查組開(kāi)展“反事故、查隱患、反三違”活動(dòng)。經(jīng)常到現(xiàn)場(chǎng)檢查電氣、儀表、設(shè)備和現(xiàn)場(chǎng)的跑、冒、滴、漏情況，檢查勞動(dòng)紀(jì)律、工藝規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，特別要杜絕“三違”現(xiàn)象。
c)做好危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作。實(shí)行HSE規(guī)范化管理，嚴(yán)格按HSE管理程序辦事。作業(yè)前針對(duì)作業(yè)項(xiàng)目，組織職工進(jìn)行危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作，列出危害類別和風(fēng)險(xiǎn)度，并進(jìn)行歸類整理。針對(duì)不同的危害，采取相應(yīng)的安全措施，使風(fēng)險(xiǎn)度降至可容許的范圍內(nèi)，才容許作業(yè)。
d)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立警示牌，將容易發(fā)生誤操作及禁止事項(xiàng)寫在上面，如“禁止在機(jī)泵無(wú)油的情況下啟動(dòng)機(jī)泵”“禁止違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律”等，時(shí)時(shí)警示職工。
e)落實(shí)崗位責(zé)任制，嚴(yán)格上崗取證制度。加大職工崗位培訓(xùn)力度，嚴(yán)格執(zhí)行上崗取證制度。上崗取證制度不能流于形式，不能因?yàn)榧毙枘承⿲I(yè)技術(shù)人員而不經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，就直接頂崗操作。
f)加強(qiáng)生產(chǎn)、安全監(jiān)督管理。對(duì)每一個(gè)操作，實(shí)行確認(rèn)書(shū)制度，建立領(lǐng)導(dǎo)、工藝設(shè)備技術(shù)人員、操作人員全流程管理，步步審核，步步把關(guān)。
信息來(lái)源： 《安全健康和環(huán)境》2005年第6期