[事故發(fā)生經(jīng)過]

　　1993年12月16日東海船舶修造廠（上海市逸仙路2601號(hào)），建造一艘80客位交通艇。當(dāng)起重車間起重指揮掛鉤工朱洪昌受指派，指揮兩臺(tái)起重機(jī)合力起吊該艇604分段，同步由南至北向80客位交通艇主船體吊移，行進(jìn)了四十九米，在越過船臺(tái)上一艘正在建造的596千瓦拖輪時(shí)，一側(cè)掛鋼絲繩吊索的吊攀（吊耳）卻突然斷裂，致使604分段傾斜墜落，砸在596千瓦拖輪上。將正在作業(yè)的船體裝配工虞曉當(dāng)場(chǎng)砸傷死亡，另一名工人宋凌明被砸成重傷造成多處骨折。該事故直接經(jīng)濟(jì)損失6萬(wàn)元。

　　[事故原因分析]

　　船體車間在沒有收到工藝文本情況下，既不去反映，又不查有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，未嚴(yán)格按工藝紀(jì)律辦事，而是盲目的按習(xí)慣做法，先用8.5毫米厚的鋼板制作并裝配吊耳，同時(shí)驗(yàn)收也不力，對(duì)不符合安全要求的吊耳，未將其發(fā)現(xiàn)，加以更換。

　　吊耳斷裂后檢查發(fā)現(xiàn)，其吊耳制作粗糙，裝配不良，有明顯缺陷，經(jīng)東海船廠設(shè)計(jì)工藝所對(duì)該吊耳實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)計(jì)算，在分段吊運(yùn)中，該吊耳其危險(xiǎn)截面所受的最大工作應(yīng)力大大超過了材料的強(qiáng)度極限，因強(qiáng)度不夠引起斷裂。

　　起重指揮人員違章指揮，起重司機(jī)違章操作。即起重車間在吊運(yùn)作業(yè)時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行吊重不下得有人的安全規(guī)定，沒有將吊運(yùn)作業(yè)區(qū)人員加以疏散。受害人缺乏自我保護(hù)意識(shí)，在起重機(jī)吊運(yùn)時(shí)沒有脫離起重作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)。