一、事故基本情況

　　事故時(shí)間：2008年4月19日

　　事故類(lèi)別：機(jī)械傷害

　　傷害情況：右手中指、無(wú)名指、小指受傷

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　2008年4月19日，軋機(jī)裝配班長(zhǎng)張某某與裝配工郝某某，在二車(chē)間裝配區(qū)西裝輥小車(chē)配合進(jìn)行裝輥?zhàn)鳂I(yè)。17時(shí)30分，由于輥系輥徑比較大，需要對(duì)軋機(jī)進(jìn)行抬閘，站在裝輥小車(chē)東側(cè)的張某某便用傳動(dòng)鏈條把電機(jī)與軋機(jī)閘鏈輪進(jìn)行聯(lián)接，因鏈條長(zhǎng)度較大，張某某就把鏈條繞過(guò)上輥輥頭，此時(shí)，鏈條仍有余量，為防止抬閘過(guò)程中發(fā)生脫滑現(xiàn)象，便用右手扶著鏈條，并指揮站在西側(cè)的郝某某進(jìn)行抬閘。郝某某在不清楚電機(jī)操作手柄控制方向的情況下，盲目啟動(dòng)電機(jī)，將抬閘誤操作為壓閘，張某某扶著的鏈條突然受力下移，將張某某右手?jǐn)D在鏈條與輥頭之間，導(dǎo)致張中指、無(wú)名指、小指受傷。

　　三、事故原因

　　1、人的方面原因

　　（1）張某某使用不合格傳動(dòng)鏈條，并用手扶持傳動(dòng)鏈條，盲目觸動(dòng)危險(xiǎn)部位，操作行為不按規(guī)定去做，屬違章冒險(xiǎn)作業(yè)，是造成事故的直接原因。

　　（2）郝某某在不清楚電機(jī)操作手柄控制方向情況下，盲目操作，致使抬閘變?yōu)閴洪l，屬冒險(xiǎn)作業(yè)，同時(shí)未對(duì)張某某的安全狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)和提醒，聯(lián)保互保作用失效，是導(dǎo)致事故的另一直接原因。

　　2、物的方面原因

　　（1）操作手柄設(shè)計(jì)不科學(xué)，使操作人員不能直截了當(dāng)明確運(yùn)行方向，并且缺少控制方向的標(biāo)識(shí)，單位8S基礎(chǔ)管理方面有缺失內(nèi)容，是導(dǎo)致這起事故的間接原因。

　　（2）軋機(jī)閘鏈輪大小不統(tǒng)一，導(dǎo)致抬或壓閘時(shí)使用鏈條不一致，在使用過(guò)程中出現(xiàn)混用現(xiàn)象，并且對(duì)鏈條規(guī)格、尺寸未進(jìn)行規(guī)范，在危險(xiǎn)源辯識(shí)中，沒(méi)有對(duì)此進(jìn)行充分辯識(shí)，本質(zhì)化安全治理不深入，在是事故發(fā)生的另一間接原因。

　　3、管理方面原因

　　（1）班組生產(chǎn)組織安排存在問(wèn)題，郝某某不經(jīng)常使用裝輥小車(chē)，對(duì)操作開(kāi)關(guān)功能不清楚，不能勝任操作工作，而安排郝某某進(jìn)行操作，是導(dǎo)致這起事故的管理原因之一。

　　（2）車(chē)間、安全專(zhuān)業(yè)在日常的安全管理過(guò)程中，未能對(duì)裝配過(guò)程中出現(xiàn)的鏈條使用不規(guī)范現(xiàn)象，習(xí)慣性用手扶持轉(zhuǎn)動(dòng)鏈條危險(xiǎn)動(dòng)作，操作手柄缺少控制方向的標(biāo)識(shí)，進(jìn)行有效的隱患辯識(shí)和治理，也是此次事故的管理原因。