事故經(jīng)過：2000年11月28日，河南省某化肥廠機修車間，1號Z35搖臂鉆床因全廠設(shè)備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長3m直徑75x 3．5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨自開床，并由手動進刀改用自動進刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當(dāng)孔鉆到2／3時，鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動，鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴(yán)重?fù)p傷。

　　事故原因：1、宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部安全生產(chǎn)《禁令》第八項“不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動用”的規(guī)定。因為直接從事生產(chǎn)勞動的職工，都要使用設(shè)備和工具作為勞動； 2、宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經(jīng)驗，對鉆床安全操作規(guī)程不熟：①“應(yīng)用手動進刀，不該改用自動進刀”；②工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊；③宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強。

　　事故教訓(xùn)：1、鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能安全培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過安全考試，持有特種工《安全作業(yè)證》才能上機操作。2、工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢，嚴(yán)格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事，切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。3、工段長在派人更換崗位工種時，首先交代本崗安全操作注意事項，特別是參加工作較短的青工。