2009年3月21日16時50分，永州市冷水灘區竹山橋鎮玉皇山煤礦井下二水平暗斜井發生一起運輸事故， 造成1人死亡，1人重傷，直接經濟損失42萬元。

    根據《生產安全事故報告和調查處理條例》等法規的規定，由湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局牽頭，組織冷水灘區政府、區安全生產監督管理局、監察局、煤炭工業局、公安局、總工會等單位組成事故聯合調查組，并邀請冷水灘區人民檢察院參加，于2009年3月26日至27日對事故進行了調查。調查組經過現場勘察、調查取證、技術認定、綜合分析，查清了事故的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施，現報告如下：

    一、事故概況

    1.企業名稱：冷水灘區竹山橋鎮玉皇山煤礦。

    2.企業性質：私營企業。

    3.事故時間：2009年3月21日16時50分。

    4.事故地點：跑車地點為井下二水平（-170m）暗斜井上部車場變坡點處，人員傷亡地點為二水平暗斜井井底車場落位點（第三水平-190m）往平巷方向3.7m處。

    5.事故類別：運輸事故。

    6.事故傷亡情況：死亡1人，重傷1人。

    7.直接經濟損失：42萬元。

    二、事故單位概況

   （一）企業概況

     玉皇山煤礦位于冷水灘區竹山橋鎮天子嶺村境內，距冷水灘城區30km，交通便利。該礦為私營合伙企業，煤礦除安全生產許可證于2008年12月3日過期外，其余證照均在有效期限內；煤礦采礦許可證證號為4300000820479；煤炭生產許可證證號為204311031171；該礦礦長蔣四平，持有礦長資格證和礦長安全資格證。礦長資格證證號為湘煤-0502232，礦長安全資格證證號為07043010002553號。工商營業注冊號為4300002200018（1-1）。

玉皇山煤礦于1995年建礦，1997年建成投產，礦井設計生產能力為1萬t/a。該礦于2007年進行礦井整合改造設計,省政府以湘政辦函〔2007〕220號文批準。原玉皇山煤礦為整合主體礦，原仙葉皂煤礦為被整合礦井，礦井整合后的設計生產能力為6萬t/a，煤礦整合初步設計方案已于2008年5月份通過審批；安全專篇正在報批過程中。

    煤礦現有股東共6人，分別是徐北海、蔣四平、張木生、曾愛朋、李捷、吳太國，總股金420萬元；其中徐北海占股金110萬元，其他5人各占股金62萬元。

    煤礦礦長由股東蔣四平擔任，負責煤礦全面管理工作；生產副礦長由股東徐北海擔任，負責煤礦的生產管理工作；安全副礦長由黃瑤山擔任，負責煤礦的安全管理工作；技術負責人由股東張木生擔任，負責煤礦技術管理工作；礦井機電負責人由蔣生云擔任，負責全礦機電管理及設備維護維修工作；煤礦設3個井下值班長，分別負責煤礦井下每小班的現場安全生產管理工作。

煤礦配備有機電管理及維修人員共3人，即蔣生云、任玉艷、賀雙和。蔣生云負責全面機電管理工作之外還要和任玉艷、賀雙和一起擔負地面及井下的機電設備安裝和維護維修工作。

煤礦現有職工80人，其中井下作業人員60人，采用三班作業制；即早班0-8時，中班8-16時，晚班16-24時。

    （二）礦井基本情況

    玉皇山煤礦礦區為香花壩礦區倒轉向斜構造。向斜東翼平緩。地層傾角25～45度，西翼倒轉，傾角30～60度。

礦井可采煤層為3煤層和4煤層,主采煤層為4煤層，3煤層局部可采；主采煤層厚度在0～1.5m之間,平均煤厚0.95m,煤層傾角450,煤層頂板為泥巖和粉砂巖，巖層結構力較弱，煤層底板為粉砂巖。礦井在開采過程中，一般使用木支柱,工程地質條件屬簡單類型。

     根據湖南省煤炭工業局[2009]26號文件的批復，礦井瓦斯相對涌出量為2.05m3/T.日,絕對瓦斯涌出量為0.055 m3/min,為低瓦斯礦井。礦井煤層有自然發火傾向性，煤塵具有爆炸危險性。

該礦井開拓方式為斜井多水平開拓，采用走向短壁式采煤方法，人工全部垮落法管理頂板。

   礦井采用中央邊界式通風方式，抽出式通風方法。采用風機反轉反風。礦井總進風量為480m3/min，總回風量為512m3/min。

該礦井周邊過去開采的老窿較多，淺部貫通地表,利于大氣降水對地下水的滲透補給,具有明顯的季節性變化。礦井最大涌水量為90 m3/h，正常涌水量為30 m3/h。

    該礦井采用斜井單鉤串車提升，主井提升絞車型號為JT800×630型，配套電動機功率為22KW。提升容器為0.5T側卸式礦車,提矸一次2車,提煤一次3車。提升鋼絲繩直徑為￠18.5mm,主斜井鋪設12kg/m輕軌,軌距500mm。

    礦井設有主井、風井兩個井口。主斜井井筒坡度390，主井井口標高為+140m,一水平井底標高為-40m,二水平井底標高為-170m，井筒坡度320，三水平井底標高為-190m，井筒坡度為260。煤礦目前生產水平為三水平。井下作業人員靠步行進、出班。

供電電源來自冷水灘區衛星35/10KV變電站，主井工業廣場安裝有1臺型號為S7-180KVA/10KV-0.4KV的變壓器供全礦的用電，另配有一臺75kw的柴油發電機組作為全礦井的備用電源。

    礦井安裝了JK90型安全監測監控系統1套，井下各種探頭安裝不齊全，主機使用不正常。

    煤礦與永州市煤炭局礦山救護隊簽訂了救護協議。

    （三）事故地點概況

    二水平暗斜井上部車場事故發生前在上平臺未裝設阻車器，變坡點下方及井筒中間均沒有設置防跑車裝置。提升信號系統只設有電鈴信號，無燈光顯示及回鈴裝置。

在二水平暗斜井絞車房裝有一臺地面用的滾筒直徑為￠400mm的老式調度絞車，電動機功率為15KW，鋼絲繩直徑為￠15.5mm，絞車無任何保護裝置。提升容器為0.5T側卸式礦車，煤礦管理人員口頭規定不論提煤、矸還是物料，一次只允許提升一車。暗斜井鋪設11kg/m輕軌,軌距500mm。

   二水平暗斜井提升絞車滾筒距暗斜井上車場變坡點14.8m；上車場巷道凈寬2.1m,凈高1.7m, 采用木質支護。暗斜井長60m,坡度260,井筒凈寬1.8m,凈高1.7m, 架梯形木棚支護。

    二水平暗斜井下部車場（第三水平）未設置安全躲避硐。

    三、事故發生及搶救經過

    2009年3月21日中班（16時～24時），玉皇山煤礦由當班值班長柏興金安排該班作業任務。當班井下共安排4個作業地點且均分布在第三水平。當班共有作業人員17人。其中：北大巷巖掘工作面3人，南大巷石門巖掘工作面3人，南大巷煤掘工作面3人，北1上山煤掘工作面4人；一水平車場暗斜井絞車司機1人，掛鉤工1人；二水平暗斜井絞車司機1人(推車掛鉤由各工作面人員兼負)；井下值班長1人。北1上山煤掘工作面4人分別是大工柏化國、柏南生，小工黃付清、曾慶亮；南大巷煤掘工作面3人分別是大工柏南樂、柏共產，小工鄧付國。

    3月21日15時40分左右，中班井下作業人員接受生產任務后陸續到達作業地點。柏化國帶領本工作面人員在北1上山煤掘工作面打眼放炮后，約16時30分，安排小工曾慶亮到二水平上部車場先將材料車下放到第三水平（工作面需要支護材料）然后再調空礦車到工作面裝煤，自已則與柏南生、黃付清在三水平井底車場等待；這時，南大巷煤掘工作面的采煤大工柏共產也來到二水平車場放空礦車到三水平本工作面裝煤矸。16時48分，曾慶亮和柏共產協商一趟下放1個裝滿樹木的材料車和1個空礦車，曾在前邊推材料車，柏在后邊推礦車，曾將材料車和礦車連好鉤后，看到柏共產提著鋼絲繩大鉤也在連鉤，誤認為已連好鉤，于是繼續埋頭推材料車往下放，等材料車越過變坡點，曾慶亮發現鋼絲繩大鉤未連好，材料車和礦車飛速向三水平井底車場跑去，將坐在井底車場的柏化國、柏南生撞倒在地。

    坐在離事故地點稍遠并靠拐彎處休息的小工黃付清看到該情況，立即跑到井下其他工作地點叫來柏興金、王國來、周興國等人員進行搶救，柏興金迅速安排人員向地面調度室和礦領導匯報。自已則察看被撞人員的傷情。發現柏化國倒在三水平車場距暗斜井井底落位點左邦3.7m處的位置,其左肋骨處被撞傷，左大腿打斷；柏南生倒在三水平車場距暗斜井井底落位點右邦3.5m處的位置,其右腿打斷。柏興金等人用風筒布將傷員傷口簡單包扎后用毛柴墊在礦車內將2名負傷人員運出井口。出井以后，先已到達礦部地面等待的永州市中醫院醫務人員對2名傷員進行簡單施救，但柏化國因內臟傷勢太重于17時50分死亡，柏南生則隨救護車送往中醫院進行治療。

    3月22日，煤礦組織對事故善后工作進行了妥善的處理。

    事故發生后，煤礦立即將事故情況向冷水灘區政府有關部門和衡陽煤礦安全監察分局作了匯報。

    四、人員傷亡和直接經濟損失

    這起事故造成1人死亡，1人重傷，直接經濟損失42萬元。

    五、事故原因及性質

   （一）事故直接原因

    1．二水平暗斜井上部車場接近變坡點處未安裝能夠阻止未連掛的車輛滑入斜巷的阻車器，井筒中未安設跑車防護裝置。

    2、二水平暗斜井上車場提升時，非專職把鉤工違章作業，在未檢查鋼絲繩繩頭是否與礦車連環的情況下盲目推車，使車輛下滑至變坡點以下而發生跑車；三水平作業人員在暗斜井開車時違章停留在井底車場，聽到跑車響聲后驚慌失措，躲避不及，造成人員傷亡。

    （二）事故間接原因

    1、特殊工種人員配備不足，二水平暗斜井上、下車場均沒有配備專職的信號工，職工串崗、混崗現象嚴重。

    2、礦井安全管理松弛，監督不力。一是現場安全生產管理人員安全意識淡薄，責任心不強，對二水平暗斜井上平臺未安裝阻車器和井底車場沒有設置躲避硐室的重大事故隱患沒有及時提出并整改；二是沒有認真落實運輸管理制度，沒有從嚴查處暗斜井提升時井底車場有人作業和人員逗留的違章行為。

    3、生產組織過于集中。三水平布置有4個工作面，人員進出、物料運輸及煤、矸提升均由二水平暗斜井擔負，而該處只有1臺￠400mm的老式調度絞車，巷道條件及運輸設施都滿足不了安全生產的要求。

    4、職工安全教育培訓不到位，違章作業現象嚴重。新工人進礦培訓1天就上崗，暗斜井提升經常出現超掛車輛的現象。

   （三）事故性質

    經調查認定，本次事故是一起責任事故。

    六、責任認定及處理建議

   (略)

    七、防范措施和建議

    （一）玉皇山煤礦要認真吸取 “3.21”事故教訓,立即組織力量,開展一次全面機電運輸安全大檢查,凡串車提升的傾斜井巷內未按《煤礦安全規程》規定安裝擋車裝置和跑車裝置，未配備專職掛鉤工的，必須按規定配齊。

    （二）落實煤礦安全主體責任，煤礦各級安全管理人員必須經培訓考核合格取得安全管理人員資格證后才能上崗，各特殊工種崗位人員必須經培訓考核合格取得特殊工種操作證后方能上崗。安全管理人員對礦井安全生產的各個環節要進行經常性檢查，提高檢查質量，及時發現和消除事故隱患，切實加大安全投入，改善安全生產環境，確保全礦安全生產。

    （三）整頓提升運輸秩序，嚴格執行“開車不行人，行人不開車”的制度，堅決杜絕斜井提升期間在斜井井硐和井底車場出現人員滯留現象及從事作業行為，狠反“三違”，將事故消滅在萌芽狀態

    （四）強化煤礦從業人員安全培訓，對新工人必須進行不小于72小時的入井前強制性安全培訓教育，提高全員安全素質，增強職工自主保安能力，提高按章操作的自覺性。