一、概述
1．事故單位：寧鄉縣大成橋煤礦。
2．事故發生時間：2007年10月24日14時40分。
3．事故發生地點：二水平西暗井落底車場巖掘頭。
4．事故類別：運輸事故。
5．事故傷亡情況：死亡1人。
6．事故直接經濟損失：人民幣36.15萬元。
二、事故單位概況
�。ㄒ唬┦鹿实V井基本情況
1. 大成橋煤礦屬大成橋鎮鎮屬集體煤礦，開辦于1984年，位于寧鄉縣大成橋鎮境內，距寧鄉縣約17Km。礦井所處井田為煤炭壩礦區五畝沖井田一部分，主要開采樂平組第2號煤層。該礦采用斜井開拓，井口地面標高+113.68M。該礦設計生產能力為3.0萬噸/年，核定生產能力為3.0萬噸/年,2006年實際生產原煤3.5萬噸。2006年12月，該礦由賀芝華、許福明、許建光、沈新明、歐文超、徐定良共6人組成礦委會，出資1060萬元進行總承包，由賀芝華任法人代表、礦長，主持全面工作。實行礦長負責制，采用“三八”作業制,全礦現有職工220人，其中井下職工160人，共有6個采煤隊、6個巖掘隊、1個機電隊和1個運輸隊。
2.大成橋煤礦持證情況：“五證一照”齊全，采礦許可證（證號：4300000720137）有效期至2007年12月；煤炭生產許可證（證號：X181104044Y1）有效期至2008年6月29日；安全生產許可證（證號：湘MK安許證字〔2006〕0398G1號）有效期至2008年7月19日；工商營業執照證號4300001100800；礦長資格證（證號：湘煤-0500566）有效期至2009年3月；礦長安全資格證（證號：第07043010001711號）有效期至2008年7月8日。
3.安全生產管理機構情況：賀芝華任法人代表、礦長，沈新明任生產副礦長，許建光任安全副礦長，歐軍任技術負責人，另有安全助理歐文超，組成礦安全領導小組負責全礦安全生產管理工作。下設安監股，由8人組成，許德光任股長。同時配備了三名專職安全員，三名瓦斯檢查員，負責井下現場安全管理工作。
4.大成橋煤礦的有關生產系統：
通風系統：礦井采用中央并列式抽出式通風。風井安裝有二臺 BK56-№11型風機，電機功率22KW，一臺工作，一臺備用。掘進當頭采用YBT-5.5型局扇送風。
提運系統：礦井采用三級提升，主井使用JT1.0×1.2型絞車提升，電機功率55Kw，配用6×19-15.5-155型鋼絲繩，單鉤串車提升；暗斜井使用JTB0.8×0.8型絞車，電機功率30KW；井下運輸大巷和地面均采用人力推車，使用U-0.75T側卸式礦車。
供電系統：礦井采用單回路供電，由大成橋35KV變電站供電，用LGJ-3×50㎜導線輸送至礦。另外配備有一臺120Kw的柴油發電機組作備用電源。礦井采用380V電壓下井，在地面安裝有1臺S7-150/10/0.4型變壓器，為提升機、空壓機、機修及照明等地面設備供電；另安裝有1臺S7-100/6/0.4型變壓器，中性點不接地，供井下動力負荷用電，下井低壓電纜為U-1000、3×50+1×16型礦用橡套阻燃電纜各一趟。
排水系統：礦井采用二級排水,在主斜井井底設有水泵房、水倉，安裝有4臺D25-30×3型水泵，配套電機功率75KW。
5. 大成橋煤礦開采技術條件：該礦屬低瓦斯礦 ,煤塵有爆炸危險性,煤層有自燃發火傾向。礦井實測正常涌水量22 m3/h，最大涌水量30 m3/h。采用走向短壁式和巷道式采煤法，爆破落煤。
（二）事故地點概況
事故地點為井下二水平西暗斜井落底車場。該暗斜井于2007年6月開始掘進，上部車場使用0.8m的絞車提升，暗斜井斜長72m，坡度28°，該暗斜井為巖石巷道，高2.5m,寬2.2m，裸體支護。井筒內有2個躲避硐，下部車場有1個躲避硐。上部車場安裝了阻車器，井筒內修建了擋車欄，但擋車欄在10月23日由于滑輪損壞而不能正常使用。暗斜井井底車場寬4.0m，平均高度2.2m，沿下井方向從變坡點向前1.2m處右側修建有躲避硐，左側有水倉，落底后巷道筆直向前已掘進20米，軌道已安裝至距掘進當頭2米的地方，暗井和落底車場軌道在豎直方向上成一直線，掘進頭左側即為事故地點。
大成橋煤礦編制了西暗井作業規程和安全技術措施，制定了斜井掛鉤工安全操作規程。安全技術措施規定在暗井上車場變坡點以下15米處設安全門（即擋車欄）；暗井提升時不準任何人在暗井和車場作業、逗留；暗井礦車插銷必須牢固，交用小閂子拴好。
�。ㄈ┌踩O管情況：事故當天，安全員歐再明到西暗井第1次檢查是上午10：00，當頭爆破員在打炮眼、機電隊作業人員在鋪軌道；第2次檢查是剛吃完班中餐后，當頭剛放完炮，炮煙未散盡，整個暗井無人作業。當日中班由這全副礦長許建光下井帶班，中午放炮后就出班了，從許建光出班到事故發生時井下沒有礦領導下井帶班。
三、事故發生經過及搶救過程
1、事故發生經過：2007年10月24日11:00，西暗井巖掘隊中班由隊長賀文華組織召開了進班會，參加人員有作業人員歐志才、李命生、歐德清，中班任務是到井下二水平西暗井落底車場裝運矸石。會后3人下井至暗井下車場裝矸石，隊長沒有下井，也沒有委派其他隊員負責本隊安全。該暗井上車場開絞車的是謝長桂（未經培訓，沒有絞車司機特種作業操作資格證）。進班到14：30，暗井里已提出矸石2礦車，下部車場本班第3個礦車由歐志才、李命生2人正在裝，上部車場歐德清在推走第2車矸石后，推來了第4個礦車（空礦車），準備下放到暗井下面去。14：40，歐德清由于疏忽大意，在絞車鋼絲繩與礦車連接裝置沒有插好插銷的情況下，按了3下信號鈴，然后就直接把空礦車推過上車場變坡點，礦車失去控制往暗井下面直沖而去，此時他才明白出事了，“啊啊”地叫了幾聲。由于暗井井筒里擋車欄在10月23日已失去作用（滑輪損壞，在修）下放空礦車直接沖到下部車場尾部巖掘作業當頭，將已裝了20擔矸石礦車向前撞出軌道，重礦車撞到正在礦車左前方裝矸石的李命生頭部，并把他擠到當頭靠左邊的巖幫上。
2、事故搶救經過：事故發生后，絞車司機謝長桂及歐志才、歐德清立即進行搶救，但是3個人也不能把重礦車推開，無法把李命生救出來，便立即打電話向地面礦調度室匯報，要求趕快派人下來搶救。當班的安全礦長（在地面）立即組織生產礦長沈新明帶4人下井進行搶救，7個人一起把礦車推到一邊，把李命生救出來，但人已死亡。尸檢頭部左側有血跡，手腳都沒有受傷痕跡。
3、事故發生后，西暗井上車場掛鉤工歐德清下落不明，沒有配合事故調查工作。
四、事故原因及性質
�。ㄒ唬� 事故直接原因
1．上車場運輸工疏忽大意，違章操作，在絞車鋼絲繩與礦車連接裝置沒有插好插銷的情況下，就直接把礦車推過上車場變坡點。
2．礦車運行時，作業人員違章在下車場作業，沒有及時進入躲避硐。
3．安全防護裝置失效，暗斜井擋車欄滑輪損壞導致不能正常使用。
（二）事故間接原因
1．暗井延伸工程作業規程、安全技術措施、操作規程和安全生產責任制執行落實不到位。編制的作業規程、安全技術措施、操作規程沒有認真組織從業人員學習，致使作業時安全措施沒有落實到位，不能按規定操作和避險。
2．對事故隱患整改不力。事故前1天發現暗斜井內擋車欄滑輪損壞，以致不能正常使用，不能起到防跑車的作用，沒有及時采取有效措施，既未及時修復安裝好，也未停止該暗井作業，在不安全的狀態下繼續進行提升。
3．現場安全管理不到位。下井帶班的安全副礦長出早班，而且礦領導下井帶班出現了空班現象，礦領導下井跟班流于形式，沒有起到應有的作用；當班安全員現場檢查沒有盡職盡責，未及時發現和消除事故隱患，未及時發現和制止掛鉤工的違章行為；巖掘隊沒有隊長及其他隊干在場負責安全管理、督促檢查本隊安全生產工作，未能及時發現和制止掛鉤工的違章操作。
4．安全教育培訓不到位，作業人員素質差。新職工進礦沒有按規定進行有效的安全教育和培訓，導致安全意識淡薄，操作時不專心，馬虎大意；絞車工無證上崗，安全意識淡薄，互保意識不強；下車場作業人員自保意識不強，聽到絞車運行信號后沒有及時進行躲避，對違章行為的嚴重后果認識不足。
（三）事故性質
經調查確認，本次事故是一起責任事故。
五、事故死亡人數及直接經濟損失
本次事故死亡1人，直接經濟損失36.15萬元。
六、防范措施及建議
1．嚴格貫徹落實安全生產責任制、各單項作業規程和安全技術措施、各工種安全操作規程。按照安全生產管理權限，層層落實，責任到人，做到每項工作都有責任人負責監督管理，形成從上到下層層負責的模式，消除安全管理上的漏洞，從制度上杜絕違章操作和違章冒險行為。
2．加強現場安全管理。嚴格落實礦領導帶班下井值班制度和隱患排查、治理、報告制度，嚴禁礦領導帶班下井出現空班、晚進早出的現象，不安全的地方要立即進行處理，沒有把握的要堅決撤人；配備足夠數量的安全管理人員和專職安全員，加強現場監督檢查力度，要做好井下現場值班的工作，各級安全管理人員要及時發現和消除各類安全隱患、及并及時發現和制止各類違章行為，專職安全員要切實負起安全隱患檢查的職責，對重點場所要重點檢查；規范班隊管理，做到每班有隊長或隊干在作業現場參與安全管理，及時發現和制止違章行為。
3．強化培訓和安全教育。配備足夠數量的特種作業人員，特種作業人員要持證上崗，并要具有相應的工作能力和責任心；嚴格按照《礦山安全法》第二十六條的有關規定對本礦職工進行安全教育培訓，并經考試合格后方可安排上崗，要加強從業人員的勞動紀律教育，不斷提高職工的安全意識和自保、互保、聯保能力，自覺抵制各種“三違”現象，杜絕違章操作和冒險行為。
4．加強對暗斜井安全防護設備設施的完善、管理和檢查。立即更換、修復井下不合格的礦用設備、設施，安裝好各斜井的擋車欄（擋車欄與阻車器應聯鎖）等防跑車裝置，防止此類事故的發生；對鋼絲繩、絞車及安全保護裝置等進行檢測檢驗，并做好經常性的檢查，及時消除事故隱患。