2007年1月7日15時左右，韶鋼熱軋寬板廠乙作業班熱定剪切機操作工梁xx(男，48歲，本工種工齡2年)站在鋼板切頭運輸輥道上指揮天車吊運切頭入廢鋼斗內作業過程中，違反安全有關規定，末實施停電掛牌，末進行安全確認，冒險進人危險場所。當其離開運輸輥道時，左腳踏在運輸鏈鏈板上，自行運轉的鏈板旋即將其左腳帶人運輸鏈與運輸輥道之間，致使梁xx的左足卡在運輸鏈與運輸輥道交接處，造成左足毀損嚴重，導致左腳踝關節以下被截去。

　　事故詳細經過：

　　2007年1月7日14時左右，熱軋寬板廠乙作業班軋機操作工馮xx在操作室內發現熱定剪切機下方切頭輸送裝置的履帶式運輸鏈停止運轉，致使運輸鏈上有三塊鋼板切頭未能及時輸送出來，即與同一班組的熱定剪切機操作工梁xx(傷者)一道前往現場處理，在離開操作室時同時交待熱定剪切機操作工郭xx與主操作室人員聯系，即用廣播的方式叫機械運行工李xx、唐XX倆人立即趕往運輸鏈現場協同處理。在生產正常的情況下，熱軋寬板廠整個生產工藝過程實施全自動化控制，鋼坯從加熱爐出來后經過軋制、矯直、剪切，經熱定剪切機剪去不平齊頭部后成為板材。其中:經熱定機剪切后，一方面，板材按不同的規格分送到冷床上進行冷卻;另一方面，切頭通過輸送裝置(含運輸鏈、運輸輥道)自行倒入收集坑的廢鋼斗內，即:切頭掉人熱定剪切機下方的運輸鏈上，運輸鏈檢測到有切頭信號后自動開啟將切頭輸送到運輸輥道上，運輸輥道的翻倒裝置再自行開啟將切頭倒人左右兩邊的廢鋼斗內。14時30分左右，聽到廣播后的機械運行工李xx先行來到故障現場，由軋機操作工馮XX在機旁手動試機，初步判斷運輸鏈不能運轉的原因是由于機械卡阻而引起。李xx于是吩咐馮xx將輸送裝置現場控制箱內電源總控制開關由“遠程”位置撥到“本地”位置，同時將輸送裝置“操作選擇開關”撥到“手動”位置且進一步進行安全確認，實施輸送裝置此部分暫時停止自動化控制，并交待馮站在控制箱旁邊守候著后，便下到收集坑內進行檢查，經檢查發現是運輸鏈的支撐“工”字型鋼一端下沉而另一端翹起，翹起的一端卡住運輸鏈板，導致運輸鏈不能正常運轉。為消除此故障，李xx便又鉆進運輸鏈下方將“工”字型鋼下沉的一端墊高，用時約15分鐘。期間，機械運行工唐xx也來到故障現場。大約至14時45分左右，操作工馮xx見故障已處理好，便在機旁啟動輸送裝置試機，以手動方式將運輸鏈上的三塊切邊輸送出來，輸送裝置至此恢復正常運行。李、唐二人見輸送裝置已正常運行后就離開了現場，來到收集坑東北角距離約為1米左右的冷床人口欄桿處，察看其他設備運行狀況，而梁xx則回到熱定剪切機操作室。

　　14時50分左右，馮xx用手動方式處理完三塊切頭后，即將輸送裝置機旁控制箱總控制開關由“本地”撥到“遠程”控制，同時順手將切頭輸送裝置“操作選擇開關”撥到“自動”位置。但在之前由于馮xx在翻倒三塊切頭人廢鋼斗內時，有一塊掉到廢鋼斗外邊，因不影響生產，卻不在意。而一直在熱定剪操作室的郭xx見狀后便對回到操作室的梁xx說:“按廠規定是要將切頭吊回廢鋼斗內，要不然就要交給下一班處理，否則會被扣錢的“。而當時操作室只有郭、梁二人，郭因正在操作熱定剪切機不能離開，因此，梁只好交待郭xx幫忙聯系天車便由自己一人前去現場處理。當梁再次來到現場，站立在馮xx旁邊并且說到準備去處理掉在廢鋼斗外邊的切頭時，馮說“不影響生產，不用吊了“，梁卻說:“還是吊一下為好”。恰好此時生產線上要軋制新爐號的鋼板，因作為自己的崗位職責，馮xx便要去放爐牌和卡量鋼板厚度，離開之前對梁說:“開關已打到‘手動’位置”。其實，此時此刻輸送裝置的控制“開關”已由自己先前轉換在“自動”位置上了，但梁xx聽后卻不知可否，末作任何回應，便去附近取鋼絲繩。這時6#天車已開過來,停在收集坑上方，梁xx見天車已來到現場，也未對開關所處位置再進一步進行確認，便通過收集坑東北角斜梯及斜梯平臺，下到廢料收集坑內并站立在運輸輥道上用鋼絲繩捆扎鋼板切頭，由于梁所站位置不當，不便系鋼絲繩，此時站在附近1#冷床入口欄桿處的李xx見狀，也末加以安全確認，便主動下到收集坑內并幫助梁捆扎鋼板切頭，順便還問了一聲梁:“開關打到‘手動’位置沒有？”梁還是沒有回答。李xx捆扎好鋼板切頭后，離開了收集坑，倚在收集坑防護欄桿邊觀看梁作業，而梁xx卻繼續站在運輸輥道上指揮天車將切頭往廢鋼斗內吊，當梁將切頭放好后且已解開捆扎鋼板切頭鋼絲繩，正準備離開往斜梯平臺方向走時，此時生產線上剛好有一塊鋼板切頭掉落在運輸鏈上，緊接著運輸鏈自行運轉，梁xx見罷，急忙往東北角斜梯平臺方向跑去，左腳踏在運輸鏈板上，但運轉的鏈板旋即將梁的左足帶人運輸鏈與運輸輥道之間，卡在運輸鏈和運輸輥道交接處，致使梁志雄身體失穩，側身倒在運輸鏈板上，臉面朝東，同時大聲喊叫“停機”;在收集坑防護欄桿旁邊的李xx見狀急忙朝操作室方向大聲感叫并作停機手勢，以及即朝機旁操作箱方向跑去;操作工郭xx聽到喊聲并看見李的手勢后，即先行按下操作室事故急停開關按鈕。聽見喊聲后的馮xx也分別從操作室旁邊跑向機旁操作箱，并由李xx先行按下機旁事故急停開關;而另一運行工唐xx聽到喊聲也急忙從收集坑的斜梯下到廢料收集坑平臺，來到梁志雄身旁，剛好運輸鏈此時也已停止運轉，而滾燙的切頭就停在離梁xx的頭部約30cm處，唐即用雙手將梁扶起，試圖將梁的受卡住的左足撥出，但卻末成功，于是急忙戴上手套把停在梁身旁的高溫切頭搬開。而在操作箱旁邊的馮xx即與梁、李、唐簡單交流后想反方向啟動運輸鏈，看試一下能否將梁卡住的左足反方向倒運出來，但卻由于先前用力過猛機旁操作箱的急停開關無法復位，李只好用鎖匙撬起事故急停開關，由馮操作切頭輸送裝置“手動”開關，手動開啟運輸鏈，但運輸鏈卻無法啟動，原因是熱定剪操作室內按下的急停開關還未復位，而他倆人卻不知情，見無法反向開動運輸鏈；于是唐急招呼在不遠處工作的寶冶維修人員用割槍割掉鏈板固定螺絲，搬走鏈板并將梁的左腳取出。

　　隨后，郭xx、李xx分別用手機向班長胡xx、副作業長黎xx匯報(當班作業長伍xx因參加自學考試請假);胡xx、黎xx迅速趕到事故現場，指揮搶救，并向寬板廠有關管理人員及廠領導匯報，同時撥打120急救車，及時把傷者送到韶鋼職工醫院進行救治。經醫生檢查，梁的左足毀損嚴重，左腳踝關節以下需要截去。

　　事故原因分析：

　　經事后對事故現場進行認真的勘察，并通過調查、取證、核實和客觀公正、實事求是的分析，認定該事故的原因有以下幾個方面：

　　(一)人的不安全行為

　　1、操作工梁xx(傷者)站在運輸輥道上指揮天車將切頭吊往廢鋼斗內的作業行為，違反熱軋寬板廠《熱定剪安全操作規程》的有關規定，以及在作業過程中末實施停電掛牌、未進行安全確認，冒險進人危險場所，是導致本起重傷事故發生的直接原因和主要原因。

　　2、操作工馮xx，安全意識差，安全責任心不強，忽視安全、監護不力，且在沒有確認開關的位置的情況下，提供的錯誤信息，是導致本起重傷事故發生的另一主要原因。

　　3、操作工郭xx安全責任性不強，在交待工作任務時，安全交底不明確，未提醒相關作業人員注意安全且安全監護不到位，是導致本起重傷事故發生的另一原因。

　　4、運行工李伯源安全責任性不強，雖存懷疑，但末進行安全確認，未及時制止同事的冒險違章行為，是導致本起重傷事故發生的原因之一。

　　(二)管理缺陷

　　熱軋寬板廠及屬下乙作業班未充分貫徹“嚴、實、細、全”和“全員、全面、全方位、全過程“安全管理原則，管理不到位，安全工作開展的不扎實，存在漏洞和死角，是導致本起重傷事故發生的根本原因。主要表現為：

　　(一)全員性安全教育培訓力度不夠，未能在安全教育培訓的深度和廣度上抓落實，以致職工隊伍的安全責任性不強，安全防護意識差，對嚴格執行安全操作規程和規范自身安全行為的重要性認識不清，不懂得識別作業過程中的危險性，缺乏自我安全防護的技能，以致職工在作業過程中缺乏安全確認，存在違章作業和冒險蠻干行為。

　　(二)安全監控不力，監護不到位，存在“重生產，輕安全”思想，安全工作缺乏有效地監督管理，致使職工的違章操作行為未能得到有效制止，部分員工存在違紀行為。

　　事故責任分析和對責任者處理意見

　　通過對事故發生的詳細經過和事故原因分析，從而認定本起重傷事故是一起由于違章作業而造成的責任事故，對事故的主要責任分析以及對事故相關責任者的處理意見如下：

　　(一)責任分析

　　1、操作工梁xx(傷者)違反安全操作規程的有關規定，違章冒險作業，對本起重傷事故的發生負有直接責任和主要責任。

　　2、操作工馮xx安全責任心不強，安全監護不力，未確認開關的位置且提供錯誤信息，對本起重傷事故的發生負有次要責任。

　　3、操作工郭xx安全意識差，安全交底不明確，未提醒相關作業人員注意安全且安全監護不到位，對本起重傷事故的發生負有一定責任。

　　4、運行工李xx安全責任性不強，雖存懷疑，但末進行安全確認，未及時制止同事的冒險違章行為，對本起重傷事故的發生負有一定責任。

　　5、乙作業班安全管理工作不扎實、不深入、不到位，末認真督促職工嚴格執行企業的各項安全規章制度和崗位安全操作規程，對職工的違規行為未能進行有效的監控，對本起重傷事故的發生負有直接管理責任。

　　6、熱軋寬板廠安全管理工作存在漏洞和死角，安全教育培訓不深入，安全檢查整改不扎實，以致職工的安全意識淡薄，對職工存在違章作業的行為末能及時發現和有效制止，對本起重傷事故的發生負有全面管理責任。

　　(二)對責任者的處理意見

　　依據上述事故責任分析和集團有限公司《安全生產獎懲制度》(集

　　團制度[2000]9號)第九條及相關的安全考核規定，對本起重傷事故的責任單位及相關人員處理如下:

　　1、扣熱軋寬板廠全體在冊員工工資人均100元。

　　2、加扣熱軋寬板廠乙作業班全體員工效益工資人均300元。

　　3、加扣熱軋寬板廠乙作業班作業長伍xx、副作業長黎xx、方xx，軋機班組長胡xx等人效益工資各300元。

　　4、加扣操作工馮xx效益工資800元。

　　5、加扣操作工郭xx、運行工李xx效益工資各300元。

　　6  加扣傷者梁xx效益工資1000元。

　　7、加扣熱軋寬板廠廠長江xx、副廠長郭xx當月效益工資各1000元，并分別給予行政警告處分。

　　8、分別撤銷乙作業班作業長伍xx、軋制組長胡xx的行政職務。

　　9、同意熱軋寬板廠對其他相關責任人員的處理意見。

　　10給予熱軋寬板廠掛“重傷事故單位”牌一年，時間從2007年1月8日起至2008年1月7日止。

　　預防事故重復發生的措施

　　1、責令熱軋寬板廠針對本起重傷事故所暴露出來的各種不安全因素，立即組織開展一次主題為:“反違章、除隱患，查管理、保安全”的不停產安全整頓活動，進一步貫徹實施“嚴、實、細、全”的安全管理原則，嚴格管理，注重細節，夯實基礎，促使熱軋寬板廠安全生產管理到位，工作到位，全面提升熱軋寬板廠安全管理水平，直至取得明顯效果。

　　2、責成熱軋寬板廠立即發動全體員工深入開展全面辯識和評價崗位(工種)危險因素的群眾性活動，迸一步提高全體員工辨識崗位(工種)危險(危害)因素的能力，并提出防范措施，真正做到人人懂得識別危險、個個具備防范危險的技能，提高作業人員的安全技術素質，防止事故發生。

　　3、責令熱軋寬板廠進一步加強對全體員工的安全教育，要求熱軋寬板廠結合本廠生產實際，了解生產運行動態，把握員工思想狀況，豐富安全教育內容，注重安全教育實效，從安全教育的廣度和深度上狠下功夫，加大安全教育力度，促使全體員工牢固樹立“安全為天，安全在己，安全唯是“的安全價值觀，提升全體員工的安全意識和安全思想，增強員工的安全責任，杜絕事故的發生。                        

　　4、責令熱軋寬板廠加強安全生產管理，尤其是對作業現場(崗位)的安全管理，加強對員工作業行為的監控，做好聯保互保，做好安全監護，促進員工遵章守紀，實現“三不傷害”;加大對違規作業人員的考核力度，從嚴考核，充分消除員工在作業過程中習慣性、惰性、僥幸等違規行為，避免事故發生。

　　5、責成熱軋寬板廠根據生產工藝的要求，進一步健全和完善各項安全生產規章制度和相關安全操作規程，高標準、嚴要求，規范員工的作業行為，實行標準化作業，實施安全生產。

　　6、將本起重傷事故在集團公司范圍內進行通報，以舉一反三，促使集團公司全體員工吸取事故教訓，防止類似事故的重復發生。