一、事故發生單位基本情況

　　湖北省風機廠有限責任公司前身為湖北省風機廠有限公司，法人代表南祥信（溫州人），年生產能力1700臺/套風機。2007年工業總產值1.4億元人民幣，銷售收入1.2億元人民幣，上繳利稅700萬元，公司現有員工295人。

　　二、事故發生的經過

　　2007年12月14日上午8時許，該公司技術部技術員陳國防進入總裝車間擬對自己設計的4—79NO120型風機進行試機。該風機停放在離車間大門約120米的左側安全通道以外，大約8點45分，陳某當時身著沒有拉鎖住的便裝站在風機進風口附近，用手觸摸正在運轉的風機外殼，察看風機震動情況，走在陳某前面的技術工人易小軍突然聽見陳某“哎喲”一聲，當易小軍轉身看時，只見陳某被卷進正在運轉的風機進風口，陳某彈起的腳踢在易小軍臉上，陳某被卷進風機后，風機聲音異常，處在風機試驗控制臺的工人立即關閉電源，此時陳某已死亡，其尸漿隨即從出風口噴出，部分尸漿被噴出窗外，尸漿散落面積約150平方米。該車間同時停止工作。

　　9點10分左右，市安監局執法人員及市總工會、市經貿局、市勞動局、市工業行辦、市公安局等相關人員趕到該公司察看了現場，并拍照取證，因為事故現場慘不忍睹，事故調查組決定封鎖現場，不讓其親屬進入現場，以免發生意外，同時通知公司進行現場清理。根據國家相關規定，在事故原因未查清之前，該總裝車間必須停止生產，保護現場配合調查，市安監局立即決定對該總裝車間下達了停產整頓文書。

　　三、事故造成的人員傷亡情況及經濟損失

　　“12•14”事故共造成1人死亡，1人臉部輕傷，直接經濟損失50余萬元（含意向性賠償）。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　“12•14”事故是嚴重的安全責任事故，影響極壞。調查組認為事故發生的原因有以下幾個方面。

　　1、公司安全責任制不健全，沒有制定相應的安全操作規程是造成此次事故的主要原因。調查組發現盡管公司與公司分管副總經理簽訂了安全生產責任狀，但該公司沒有層層簽訂安全生產責任書，責任內容沒有落實到車間班組，沒有制定風機試驗操作規程，以致公司領導及員工安全意識淡薄。

　　2、安全投入不足，安全保護設施不到位是事故發生的直接原因。風機進風口按規定應該安裝有調節閥門，盡管定貨單位不要求安裝調節閥門，盡管公司配發了春夏秋三季的工作服，盡管風機試驗場地放有安全標志，但在風機試驗時，風機進風口應有防護網，以防人身或雜物進入風機，但由于沒有防護網、沒有設警戒線、沒有配發冬裝工作服，企業的安全投入不足，本質安全保護不到位是導致使陳某被卷入風機內致死的直接原因。

　　3、公司安全監管不到位，勞動紀律松馳。

　　公司本來有規定要求工人上班必須遵守勞動紀律和安全規程，嚴禁違章作業，但在進入車間的過程中，生產區門衛、車間主任、安全員都沒有糾正他身著沒有拉鎖好的便裝進入車間。公司的規定形同虛設，安全監管不到位，勞動紀律松馳是“12•14”事故發生的又一原因。

　　4、死者陳某安全意識淡薄，自我保護意識差，是事故發生的另一原因。陳身某為風機設計師，對風機的安全性能及危險部位應該了如指掌，但他安全意識淡薄，違反廠規身穿沒有拉鎖好的便裝在極其危險區操作，導致了事故的發生，其教訓慘痛。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任的處理

　　調查組認為：“12•14”事故是一起因安全生產責任落實不到位、職工安全意識淡薄、安全投入不足、隱患排查整改不力、安全監管不到位導致的生產安全事故，其性質惡劣，影響極壞。根據國家《生產安全事故報告和調查處理條例》及事故發生后“四不放過”原則，調查組建議對事故責任者作如下處理：

　　1、對事故責任單位湖北省風機廠有限責任公司處以18萬元罰款；

　　2、湖北省風機廠有限責任公司法人代表南祥信作為安全生產第一責任人，沒有建立健全安全生產責任制，沒有組織制定相關操作規程，沒有保證安全經費的投入，沒有督促檢查本公司的安全生產工作，對事故負有不可推卸的責任，對其處以5000元罰款；

　　3、市工業行辦是湖北省風機廠有限責任公司行業主管部門，放松了對該公司的安全監管，根據廣水市人民政府《關于印發〈廣水市安全生產“一票否決”暫停規定〉的通知》（廣政發[2007]17號）文件精神，對市工業行辦實行一票否決，取消2007年各種評先表彰資格。

　　4、楊大偉作為公司分管安全生產的副總經理，沒有與車間簽訂安全生產責任狀，安全宣傳教育不到位，安全監管不力，責成公司對其實行警告處分，并罰款500元。

　　5、車間主任梅亞平對本車間安全設施沒有檢查，沒有制定風機試驗操作規程，責成公司對其實行警告處分，并罰款400元。

　　6、安全員楊火明作為安全生產直接責任人，沒有及時發現安全隱患予以整改，沒有對公司員工的衣著進行監督檢查，責成公司對其實行警告處分，并罰款400元。

　　7、陳某身為風機設計師，不了解風機的危險部位，沒有將便裝拉鎖好，安全意識差，對事故發生也負有一定的責任，鑒于陳某已經去世，不再追究其責任。

　　六、事故防范和整改措施

　　“12•14”事故發生的當日，市安監局依法對該公司總裝車間下達了停工通知書，并要求該公司對全體員工進行安全教育，對全公司危險設備進行一次安全性能大檢查，建立健全安全生產責任制，制定風機試驗安全操作規程，制作并安裝試驗機安全防護網。12月17日上午，市安監局到該公司檢查，發現該公司總裝車間試驗小組沒有按照規定停工，市安監局又下達了文書對該公司提出警告，并要求公司舉一反三進行停工整頓。12月20日，公司報請市安監局對其整頓的情況進行驗收。通過檢查驗收，市安監局認為：該公司安全生產責任書已簽到車間班組，風機試驗操作規程已經制定，風機試驗防護網已經制作安裝完成，可以復工生產，于是，市安監局依法對湖北省風機廠有限責任公司總裝車間下達了復工通知書。

　　“12•14”事故的發生充分地暴露出我市部分企業的領導安全意識淡薄，企業安全監管不到位，安全經費投入不足，對員工安全培訓不力，隱患排查整改不到位，流于形勢。市安全生產委員會決定就此事故舉一反三，對全市風機制造行業進行一次安全大檢查，對全體員工進行一次安全知識培訓，以防同類生產安全事故發生。