事故經過

　　某化肥廠機修車間因全廠設備檢修，加工備件較多，工作量大，又人手緊缺，于是工段長派女青工宋某到1號Z35搖臂鉆床協助主操作工干活，具體任務為在長3米，直徑75毫米乘3.5毫米的不銹鋼管上鉆直徑50毫米的圓孔。事發當日，宋某在主操作工上廁所的情況下，獨自開床，并由手動進刀改為自動進刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產生反向上沖力。而由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當鉆孔工作進行到三分之二時，鋼管迅速向上移動脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起做360度高速轉動，鋼管先將現場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴重損傷。

　　事故原因

　　1、造成事故的主要原因是宋某違反了安全生產相關規程中“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規定。直接從事生產勞動的職工，都要使用設備和工具作為勞動的手段，設備、工具在使用過程中其自身和環境條件都可能發生變化，不分管或不在自己分管時間內，可能對設備性能變化不清楚，擅自動用極易導致事故。

　　2、 宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經驗，對鉆床安全操作規程不熟。這主要表現在三個方面：第一，應用手動進刀，不該改用自動進刀；第二，工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊；第三，宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強。

　　防范措施

　　1、 本著對事故“四不放過”的原則，及時組織管理人員和職工進行事故案例現場教育。

　　2、鉆床操作人員必須經過專業技能安全培訓，掌握一定操作技能，并通過考試，做到持證上崗。普通崗位員工也要嚴格落實三級安全教育，做到培訓后上崗。

　　3、工件與工具夾應用扳手或專用工具緊固牢，嚴格按照鉆床安全操作規程辦事，不能只對表面操作程序簡單了解就上機操作。

　　4、 工段長和其他負責人在派人更換崗位工種時，首先要交代本崗安全操作注意事項，特別是參加工作較短的青工。