1、事故簡要經過

　　2009年9月28日，3#高爐檢修，檢修負責人王某負責組織更換西礦料嘴襯板檢修項目，梁某更換西料車鋼絲繩和更換主卷主電機，東某負責停電，梁某、張某負責掛檢修牌。約16：30料車卷揚電機和西料車鋼絲繩全部更換完畢，梁某通知在料嘴作業的王某和姜某撤離，王某、姜某撤離現場后，梁某摘檢修牌并聯系卷揚操作工李某可以試車，梁某通知東某到3#爐本體配電室送料車電源，操作工孫某聯系卷揚室操作工李某進行調試料車，料車上下運行兩次以后，梁某觀察料車新換鋼絲繩松緊合適，西料車運行到料坑合適位置后，梁某通知東某在配電室停料車電源并掛檢修牌；料車停電后，梁某組割斷多余鋼絲繩頭，王某開始更換料嘴襯板，鋼絲繩頭割除后，梁某通知王某組撤離準備調試料車，梁某到卷揚室通知卷稱技師白某可以試車。王某發現料車長時間不動作，聯系料車處卷稱工孫某是否可以作業，孫某同意并在現場監護，如再次動車時必須及時通知王某。孫某電話通知李某動車要先通知。而后王某、姜某繼續到西料車料嘴處繼續處理西料嘴襯板。16：57生產急于調試料車限位，技師白某告知楊某打電話通知在配電室內東某送電，17：生產技師白某聯系生產工李某、05料車調試人員東某、楊某到卷揚現場調試料車，點檢郝小勇打來電話詢問東某料車調試情況，17：08李某未與料車處卷揚操作工孫某聯系、確認的情況下，開始試車，調試料車限位，料車運行，王某躲閃不及，造成左腳被料車擠傷。

　　2、事故原因分析

　　（1）卷揚操作工李某接到梁某可以試車的指、令后，在未與料車處負責監護的孫某聯系和確認的情況下開車，是此次事故的直接原因。

　　（2）襯板維修負責人王某在準備繼續換料嘴、襯板時未掛檢修牌，沒有嚴格執行掛牌制度，是此次事故的主要原因。

　　3、事故教訓與啟示(或預防措施)

　　（1）通過此次事故，、各崗位操作人員要嚴格

　　執行掛牌、確認制度，嚴禁私自開、停機操作，規范各種操作行為，杜絕類似事故的發生。

　　（2、檢修中心要認真剖析此次事故案例，）汲取教訓，逐班組進行各項維修操作程序（SIP）教育、檢討，進一步完善各項維修操作程序，嚴格執行檢修掛牌、確認和互保制度。