一、事故簡(jiǎn)介
    2002年3月15日10時(shí)35分，在中石化上海高橋分公司某煉油廠140萬(wàn)噸／年延遲焦化裝置擴(kuò)能改造項(xiàng)目工程中，發(fā)生吊機(jī)臂架系統(tǒng)傾覆事故，當(dāng)場(chǎng)造成5人死亡，10人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失736.4萬(wàn)元。
    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
    中石化上海高橋分公司某煉油廠改造項(xiàng)目經(jīng)招標(biāo)，由上海市某安裝公司中標(biāo)，并于2001年12月30日簽訂《安裝工程合同》，成為該項(xiàng)目施工承包單位。2002年2月1日，某安裝公司與上海某市政建設(shè)工程公司簽訂《機(jī)電安裝工程安裝費(fèi)分包合同》，由該市政公司承擔(dān)“塔體及容器區(qū)設(shè)備吊裝”施工任務(wù)。2002年3月13日，上海市某安裝公司第二分公司與上海石化某公司機(jī)械化施工處簽訂《680tx吊機(jī)租賃合同》，配合進(jìn)行大件設(shè)備吊裝。由上海市某安裝公司第二分公司租賃上海石化某公司機(jī)械化施工處的680t吊機(jī)，該機(jī)主臂為85.3m，回轉(zhuǎn)半徑32m時(shí)，額定起重量為307.6t。同時(shí)，采用2臺(tái)(225t、200t)汽車吊配合抬吊。
    某安裝公司二分公司顧某、許某根據(jù)2002年2月27日石化某公司機(jī)施處提供的680噸吊機(jī)的有關(guān)技術(shù)資料和口頭交待基礎(chǔ)施工的具體辦法，編制了《140萬(wàn)噸／年延遲焦化裝置重大設(shè)備塔架吊裝施工方案》，由某安裝公司二分公司副主任工程師顧某審定，某安裝公司副總工程師陳某批準(zhǔn)。根據(jù)二分公司提供的基礎(chǔ)施工平面圖，浙江某市政有限公司于3月1日開始進(jìn)行基礎(chǔ)施工，3月7日施工結(jié)束。2002年3月3日，石化公司機(jī)施處680t吊機(jī)設(shè)備進(jìn)場(chǎng)組裝，3月10日安裝主吊臂后發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)部分地面有滲水和沉降現(xiàn)象。3月13日，吊機(jī)安裝完畢，考慮到680t吊機(jī)環(huán)軌梁基礎(chǔ)的沉降問(wèn)題，石化安檢公司機(jī)施處主任郎某與吊裝技術(shù)負(fù)責(zé)人王某研究后，在環(huán)形軌道下選擇6處抽去了部分鐵墩，改用13塊鋼質(zhì)路基箱，最后，郎××決定如期吊裝。
    2002年3月15日開始吊裝工作。焦碳塔提升時(shí)總重量(包括吊索具、吊鉤)為261.749t，主吊機(jī)作業(yè)時(shí)回轉(zhuǎn)半徑實(shí)際約為29m。抬吊時(shí)，主吊機(jī)吊著塔頂，2臺(tái)汽車吊抬著塔尾。這時(shí)3臺(tái)吊機(jī)同時(shí)提升，提升到一定高度后，塔尾2臺(tái)汽車吊配合主吊機(jī)，使焦碳塔呈垂直狀態(tài)。主吊機(jī)停止提升并松下，便于拆除塔尾吊具后停止，然后2臺(tái)汽車吊拆除塔尾吊具，平板車離開現(xiàn)場(chǎng)，主吊機(jī)開始提升至塔底部超過(guò)廠房欄桿高度，塔底高度約18m，停止提升，主吊機(jī)開始向左(逆時(shí)針)回轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)約2m，主吊機(jī)的臂架系統(tǒng)發(fā)生斜向傾倒，主吊機(jī)的吊臂和所吊裝的焦碳塔向一側(cè)的焦碳塔鋼結(jié)構(gòu)及焦碳塔安裝平臺(tái)傾倒，傷及正在鋼結(jié)構(gòu)上施工的某防腐公司14名作業(yè)人員與焦碳塔安裝平臺(tái)上的市政公司的1名作業(yè)人員，當(dāng)場(chǎng)造成5人死亡，10人受傷。經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，直接經(jīng)濟(jì)損失736.4萬(wàn)元。
    三、事故原因分析
    1．技術(shù)方面
    吊機(jī)環(huán)軌梁地基承載力嚴(yán)重不足是造成這起事故的技術(shù)原因，也是此次事故的直接原因。
    事故調(diào)查組對(duì)事故原因作了認(rèn)真的排查和分析，重點(diǎn)對(duì)基礎(chǔ)承載能力，環(huán)軌支承狀況，提升、變幅、回轉(zhuǎn)動(dòng)載，主吊機(jī)的自身狀況，操控和指揮等問(wèn)題進(jìn)行了深入研究，提出了《“3．15”重大事故技術(shù)原因分析報(bào)告》，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：由于作業(yè)前沒有按場(chǎng)地地質(zhì)條件、吊機(jī)基礎(chǔ)壓力與基礎(chǔ)平整度要求進(jìn)行完整的地基基礎(chǔ)設(shè)計(jì)和施工，使環(huán)軌梁下地基承載力嚴(yán)重不足，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。同時(shí)，缺乏完整的吊機(jī)環(huán)軌梁基礎(chǔ)設(shè)計(jì)和計(jì)算，基礎(chǔ)下沉后采取錯(cuò)誤的處理方法，是造成這起事故的主要原因。
    某安裝公司二分公司項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)某根據(jù)石化公司機(jī)施處郎某等人提供的“M4600吊機(jī)環(huán)軌基礎(chǔ)圖”和錯(cuò)誤的口頭施工建議，而未按石化公司機(jī)施處提交的“M4600吊機(jī)環(huán)軌基礎(chǔ)圖”上的技術(shù)參數(shù)，進(jìn)行吊機(jī)基礎(chǔ)施工設(shè)計(jì)，編制了錯(cuò)誤的吊機(jī)基礎(chǔ)施工方案，導(dǎo)致基礎(chǔ)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足吊機(jī)所需的地基承受壓強(qiáng)。石化公司機(jī)施處主任郎某在與某安裝公司技術(shù)交底時(shí)，提供了“M4600吊機(jī)環(huán)軌基礎(chǔ)圖”，僅憑以往的施工經(jīng)驗(yàn)，口頭提出了錯(cuò)誤的基礎(chǔ)處理施工建議，對(duì)特殊的吊裝設(shè)備缺乏詳細(xì)的技術(shù)交底，誤導(dǎo)了某安裝公司二分公司施工方案的編制。對(duì)基礎(chǔ)下沉現(xiàn)象，認(rèn)為只是微量下沉，僅采用加設(shè)路基箱，試圖通過(guò)增加支承面積來(lái)減少對(duì)基礎(chǔ)壓強(qiáng)的簡(jiǎn)單“加固”措施。對(duì)于承載吊機(jī)和重物的基礎(chǔ)是否符合技術(shù)要求，沒有進(jìn)行驗(yàn)證。在明知基礎(chǔ)已出現(xiàn)下沉現(xiàn)象后，仍以僥幸心理進(jìn)行吊裝。
    2．管理方面
    合同管理不規(guī)范。《安裝工程合同》上合同單位名稱與單位印章不一致，合同簽訂日期遲于工程開工日期；部分合同中建設(shè)單位(發(fā)包單位)的法人委托人無(wú)法人委托書；《監(jiān)理合同》無(wú)合同簽訂日期。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理記錄不齊全，未嚴(yán)格按監(jiān)理工程范圍和監(jiān)理工作內(nèi)容要求實(shí)施有效監(jiān)理。業(yè)主和該項(xiàng)目的參建單位沒有正確處理安全生產(chǎn)與施工進(jìn)度的關(guān)系，安全意識(shí)淡薄。
    四、事故的結(jié)論與教訓(xùn)
    此次重大事故是由于未根據(jù)地質(zhì)條件，僅憑施工經(jīng)驗(yàn)組織基礎(chǔ)施工，導(dǎo)致環(huán)軌梁下地基承載力嚴(yán)重不足，吊裝過(guò)程嚴(yán)重違反安全規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。
    石化公司機(jī)械化施工處負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)本項(xiàng)目680t吊機(jī)的組裝，配合上海市某安裝公司二分公司進(jìn)行設(shè)備吊裝，作為吊機(jī)單位的現(xiàn)場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人，憑以往的施工經(jīng)驗(yàn)，口頭提出了錯(cuò)誤的施工建議，對(duì)特殊的吊裝設(shè)備缺乏詳細(xì)的技術(shù)交底，對(duì)吊機(jī)基礎(chǔ)出現(xiàn)問(wèn)題后，自行采取不恰當(dāng)?shù)摹凹庸獭贝胧�。�?duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。
    上海市某安裝公司二分公司煉油廠項(xiàng)目經(jīng)理，沒有正確處理好施工進(jìn)度與安全生產(chǎn)的關(guān)系，采納了錯(cuò)誤的吊機(jī)基礎(chǔ)施工建議，對(duì)施工協(xié)調(diào)組織和安全管理不力，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。
    上海市某安裝公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作，批準(zhǔn)了缺乏技術(shù)依據(jù)的施工方案，對(duì)事故負(fù)有技術(shù)管理的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
    上海某市政建設(shè)工程公司負(fù)責(zé)工程的吊裝工作的負(fù)責(zé)人，對(duì)工程項(xiàng)目的施工組織和安全生產(chǎn)管理不力，當(dāng)?shù)弥�吊裝區(qū)域內(nèi)有非吊裝人員在鋼結(jié)構(gòu)上施工時(shí)，沒有果斷采取措施加以制止
    上海市某安裝公司二分公司安全員，對(duì)在吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)同時(shí)有非吊裝人員在鋼結(jié)構(gòu)上進(jìn)行施工未有效制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
    上海某市政建設(shè)工程公司負(fù)責(zé)焦碳塔的吊裝指揮，當(dāng)?shù)跹b區(qū)域內(nèi)有非吊裝作業(yè)人員在鋼結(jié)構(gòu)上施工，沒有采取停吊等措施，對(duì)事故的擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。
    上海石化公司機(jī)械化施工處在本項(xiàng)目中680t吊機(jī)主駕駛員，違反“起重十不吊”的安全規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任。
    上海高橋某石化監(jiān)理公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工單位的狀況掌握不完全，施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不力，監(jiān)理記錄不齊全，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任。
    五、事故的預(yù)防對(duì)策
    工程施工必須落實(shí)項(xiàng)目建設(shè)單位的安全責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，杜絕違章作業(yè)。施工現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)，是此起事故傷亡擴(kuò)大的原因。在此工程項(xiàng)目中，對(duì)吊裝區(qū)域交叉作業(yè)的現(xiàn)象沒有予以制止，留下了慘痛的教訓(xùn)。加強(qiáng)企業(yè)的安全管理，建立健全安全管理制度，落實(shí)安全責(zé)任制，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，強(qiáng)化對(duì)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和全體職工的安全教育，提高職工的安全意識(shí)和技能，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
    工程施工必須做到安全職責(zé)明確，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督有力，加強(qiáng)合同管理。合同管理不規(guī)范，對(duì)事故發(fā)生留下了隱患，各責(zé)任單位簽訂的《工程安裝合同》、《設(shè)備租賃合同》、《安裝費(fèi)分包合同》、《監(jiān)理合同》均不夠規(guī)范，安全職責(zé)不明，缺乏針對(duì)性的安全要求，導(dǎo)致施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，安全措施不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生留下了隱患。在簽訂工程合同的同時(shí)，必須簽訂“安全協(xié)議”，特別是在重要工程項(xiàng)目作業(yè)中，更要明確各自的安全職責(zé)和安全責(zé)任人，統(tǒng)一協(xié)調(diào)作業(yè)區(qū)域的安全管理，按“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”并在各自的安全職責(zé)范圍內(nèi)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查和監(jiān)理，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全規(guī)章制度，落實(shí)安全措施，確保施工安全。
    由于M4600吊機(jī)對(duì)吊機(jī)基礎(chǔ)的要求特別高，但是在此次事故中，有關(guān)單位對(duì)吊機(jī)基礎(chǔ)需要通過(guò)嚴(yán)密設(shè)計(jì)與計(jì)算的重要性認(rèn)識(shí)不足，未能給予重視。必須加強(qiáng)對(duì)施工吊裝的安全管理，尤其是大型起重設(shè)備的吊裝要建立大型機(jī)械設(shè)備隨車技術(shù)人員責(zé)任制及技術(shù)要求進(jìn)行吊裝作業(yè)。
    六、專家點(diǎn)評(píng)
    工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)管理，認(rèn)真編制施工方案，進(jìn)行詳細(xì)的技術(shù)交底，杜絕憑經(jīng)驗(yàn)和僥幸心理辦事。此次事故的主要原因是沒有認(rèn)真閱讀吊機(jī)說(shuō)明書，對(duì)吊機(jī)基礎(chǔ)需要嚴(yán)密設(shè)計(jì)與計(jì)算的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，僅憑經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致了錯(cuò)誤的施工方案。同時(shí)，違反了建設(shè)部《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》(JGJ33—2001)關(guān)于“起重機(jī)作業(yè)時(shí)，起重臂和重物下方嚴(yán)禁有人停留、工作或通過(guò)……”的規(guī)定。教訓(xùn)證明，吊機(jī)所屬單位必須仔細(xì)閱讀該設(shè)備說(shuō)明書，熟知吊機(jī)的技術(shù)性能和要求，向吊機(jī)使用單位作出完整的技術(shù)交底；使用單位必須以此通過(guò)科學(xué)的設(shè)計(jì)和計(jì)算，在施工前編制出有針對(duì)性、符合現(xiàn)場(chǎng)工況條件的施工方案，施工方案必須通過(guò)一定的程序交各責(zé)任或相關(guān)單位審定，并對(duì)方案的落實(shí)實(shí)施檢查和必要的修正；工程的技術(shù)要求應(yīng)以書面文件為依據(jù)；堅(jiān)持以科學(xué)的態(tài)度，正確對(duì)待工程技術(shù)要求每一個(gè)環(huán)節(jié)，杜絕憑經(jīng)驗(yàn)和僥幸心理辦事。