一、事故簡介
    2003年3月20日，內蒙古包頭市稀土高新開發區某廠房建設工程，發生一起起重傷害事故，造成3人死亡，1人重傷。
    二、事故發生經過
    內蒙古包頭市稀土高新開發區某廠房工程的1～12線的基礎及混凝土柱、吊車梁、電解槽工程，分別由2個冶金建筑企業施工。上部屋架及支撐系桿由某鋁業公司制作完成，包鋼某建筑公司以勞務清包的形式負責為該單位安裝，雙方并于2003年3月16日簽定協議。協議規定安裝用吊車、機具、材料等均由某鋁業公司提供，合同期為8天。
    20日8時包鋼某建筑公司進入施工現場。由于鋁業公司配備的16t吊車未能到位，甲方代表張某口頭委托包鋼某建筑公司代租16t吊車。上午10時，包鋼某建筑公司施工現場負責人從包鋼南橋租用個體戶李某16t徐州產吊車進場。下午3時26分該吊車用起重臂付鉤吊自制鐵筐，筐內違章乘坐4名作業人員在15m高的柱頭上進行操作平臺及爬梯的搭設，當完成第二根柱子平臺的搭設后，吊鉤在降落過程中，約距地12m處突然發生小鉤鉤頭脫落，導致自制鐵筐及搭乘人員一同墜落，造成3人死亡，1人重傷。
    三、事故原因分析
    1．技術方面
    吊車存在嚴重缺陷，屬于故障車輛。該設備未經檢驗，無“準用證”，其副鉤壓力軸承已經損壞，軸架和滾珠脫落。在此次吊裝作業過程中，由于吊車副鉤半圓卡塊帽脫離半圓塊，造成吊車副鉤脫落，導致違章乘坐自制鐵筐作業的人員傷亡，是此次事故的技術原因。
    起重機械規程規定，嚴禁用起重機械吊人上下。該施工單位違章用鐵筐載人，由起重機吊運，沒有人進行糾正和制止。當機械發生故障時導致人身傷害事故。
    2．管理方面
    某鋁業公司違反建筑市場的管理規定，將工程項目肢解，并分包給多個企業(其中包括超資質范圍施工)，說明該單位在企業經營管理中存在違法行為，造成施工過程混亂，缺少安全生產管理。
    該工程中，包鋼某建筑公司屬超資質范圍施工，確定的施工方案為違章操作方案，且在現場進行了違章指揮和冒險作業，竟然使用汽車起重機吊載人員施工作業，嚴重違反操作規程。
    汽車起重機車主李某提供的吊車有嚴重缺陷，該設備未經檢驗，無“準用證”，操作人員無上崗證，違章操作。而施工現場總包單位、分包單位和非法轉包的使用單位等多級管理層均未對該設備進行檢查驗收，導致不合格的設備違章載人施工。
    總承包單位對分包單位安全生產管理失控，缺少依法進行的監督和檢查，在履行總包職責方面表現出極端的不負責任。
    四、事故的結論與教訓
    這是一起具有嚴重違法情節的安全生產責任事故。
    汽車起重機司機本人不具備特種作業資格，未經特種作業安全生產培訓，無證上崗作業。在此次吊裝作業過程中，嚴重違反國家有關規定，在施工現場使用吊車載人作業，導致重大傷亡事故，對此次事故應負直接責任，應當依法追究其刑事責任。
    汽車起重機車主本人不具備起重吊裝特種作業的基本安全資格和條件，違法承攬起重吊裝工程。該設備未經當地有關部門安全檢驗，且存在嚴重故障。非法租用不具備特種作業資格的人員操作汽車起重機。對此次事故應負主要責任，應依法追究其刑事責任。
    包鋼某建筑公司超范圍違法承攬建筑施工工程，在施工現場違章租用未經當地有關部門安全檢驗，且存在嚴重故障的設備；違章指揮作業人員乘坐汽車起重機吊籠高處作業；該單位對此次事故應負重要責任，對有關責任者應依法追究刑事責任。
    某鋁業公司非法肢解工程，非法將工程轉包給超資質范圍的單位施工；在施工過程中不進行監督管理，不進行安全檢查，放任違章指揮和違章作業，該單位對此次事故應負主要管理責任。對有關責任者應依法追究刑事責任。
    該工程的總包單位對分項分部工程進行分包后，對分包單位缺少監督和檢查，對分包單位非法肢解工程，非法轉包的情節失查，對分包單位違章指揮和違章作業行為沒有及時糾正和制止。依照《建筑法》中的有關規定，總包單位對此次事故應負重要管理責任。
    同時，該工程的建設單位和監理單位也都應對施工管理不到位，缺少安全生產的監督檢查承擔相應的責任。
    五、事故的預防對策
    總包單位、分包單位及包鋼某建筑公司應該認真吸取事故教訓，認真學習并嚴格貫徹執行《建筑法》、《安全生產法》和《建設工程安全生產管理條例》，依法加強施工中的安全管理工作。
    施工單位應建立健全安全生產責任制，加強租用機械設備的審查和安全管理，杜絕不合格的設備設施進入施工現場。在施工過程中，應加大監督檢查力度，嚴肅查處違章指揮和違章作業。
    施工單位應加強對從業人員的安全生產教育，增強從業人員的安全生產意識和自我保護能力。
    建設行政主管部門應加強對施工現場的監督檢查，嚴肅查處非法肢解、轉包工程的行為。
    六、專家點評
    此次事故的根源是施工企業安全生產管理的規章制度不健全，安全生產責任制度不落實，導致施工現場負責人和作業人員違章指揮和違章作業在該現場形成一種習慣，從而沒有人認識到違章指揮和違章作業是一種違法行為，也就得不到及時的制止和糾正。
    出租單位應對出租的機械設備的安全性能進行檢測，出租時應出具檢測證明文件，租用單位使用前應按照相關標準進行檢驗，不得違章使用。
    有效控制建設工程傷亡事故，首先就要在制度措施上不斷的健全和完善，其中的關鍵是貫徹落實。其次是有效控制人的不安全行為，在這個方面的主要措施是如何強化安全生產的培訓教育，并使之不流于形式。加大對違章行為的查處力度，也是控制人的不安全行為的有效途徑。