一、事故經過
    1998年2月7日20時46分，某化工廠電儀車間維修儀表工張某和李某，接受檢查維修成品車間2#高爐爐頂超壓放散閥任務后，2人立即帶上工具，趕到檢修現場。當班操作工楊某與趙某將控制系統由自動改為手動，并進行了自動閥開關閥門、手動閥開關閥門試驗。試驗完成后，確定了故障檢修點，張某與楊某口頭約定不再啟動自動閥門。這時，張某開始檢修，李某負責監護。23時15時，高爐原料罐已裝好原料向爐內放料開車，于是，操作工楊某就按照常規將系統由手動改為自動，將自動放散閥自動關閉，致使液壓缸推桿下移，將正在檢修該閥門的張某的左手手指截斷4根，僅剩大拇指獨苗一個，張某頓時疼昏過去，雖被及時送醫院救治，但落下了終身殘疾。
    二、事故原因
    1．電儀車間儀表工張某嚴重違反設備安全檢修規程。檢修作業不辦證，也不掛“禁止啟動”警示牌，只是與操作人員口頭協議交待一下了事。操作人員在接到開車指令一時疏忽操作失誤，致使張某斷指受到傷害，是此次事故發生的主要原因。
    2．檢修作業監護人李某嚴重失職，是個聾子耳朵——擺設。沒有盡職盡責，違章作業、違章操作沒有及時制止，視若罔聞，沒有起到一個監護人的作用，是發生此次事故的重要原因。
    3．操作人員楊某嚴重違反操作法，開車前對檢修的設備閥門不認真仔細檢查，不驗收、不確認，接到指令盲目開車，麻痹大意，是造成此起傷害事故的另一個重要原因。
    4．維修工嚴重違反設備安全檢修規程，操作人員嚴重違反操作法，說明該廠安全管理不嚴格，員工安全技術素質低，安全意識差。該廠重生產輕安全的思想嚴重，也是此起傷害事故必然發生的一條原因。
    三、事故預防措施和應吸取的教訓
    1．該廠針對這起事故，責成安全環保部門下基層蹲點該車間，協助該車間建立健全相配套的安全管理制度，并要求嚴格執行。加大對違章作業行為的糾查和考核力度，從嚴格到嚴厲進而到嚴酷，加強安全責任制的層層落實。
    2．在全廠范圍內開展反違章作業、反違章操作、反違章行為大討論，進行安全管理制度教育。首先從思想上進行落實，極力消除麻痹思想，杜絕膽大、冒險、僥幸、蠻干等違章行為。
    3．在生產操作班開展崗位練兵活動，重溫操作法。要求人人做到操作工六嚴格，即：嚴格執行交接班制度；嚴格執行操作法；嚴格進行巡回檢查；嚴格控制工藝指標；嚴格遵守勞動紀律；嚴格執行安全規定。以此提高全體員工的安全意識和增強全體員工的安全生產責任感。
    4．嚴肅認真落實責任追究。根據事故“四不放過”原則，除查明事故原因，開展事故現場教育，制訂嚴密的預防事故措施外，述對此起事故的相關責任人進行了嚴厲的追究。以此起到對全公司員工的安全警示教育作用。