一、事故時間:1991年2月8日中班13時47分

　　二、事故地點:1＃副井北勾

　　三、事故經過

　　2月8日13時40分(在礦規定的13時～13時50分為1＃副井絞車日檢時間)，因一水平底車場需更換推車機鋼絲繩，大同工工長唐榮冉到絞車房提出走勾送人下井的要求，后又到上井口與信號工王春南聯系，均得到同意。大同工陳克順和巷修工張仁義進入罐內并放好罐簾，王春南就發出了四響行車信號(時間為13時45分)。此刻絞車尚未啟動。上井口安監員顧克新看到罐內已進入2人，井口又有3人準備乘罐。便從井口西側過來與信號工王春南聯系，要求再進幾人，王春南同意后立即打了停車信號，隨即井口3人進罐。顧放行的7人相繼進罐。走在前面的蒲彬章等4人已進入罐內，在后邊的張甫新托起罐簾，李子忠和公茂富分別從張兩側進罐，李剛剛進入罐內尚未站穩，公的頭部已伸入罐內身體傾斜的情況下，罐籠開始下行，致使李、公二人墜入井底身亡。(時間是13時47分)

　　四、原因分析

　　1、直接原因

　　⑴信號工王春南在把勾工不在現場和礦規定的絞車日檢時間內不正常提人的情況下，擅自同意走勾升降人員，且發出行車信號后，又同意井口安監員顧克新提出的再進幾人要求。雖又發出停車信號(但未正確發出停車信號)而面部沒有轉向操作臺，沒有集中精力目視井口罐籠，也沒有做到手不離停止按鈕，致使絞車啟動。罐籠下行時未能立即發出緊急停車信號，是造成此次事故的直接原因。

　　⑵絞車操作司機王達在聽到行車信號后未立即開車，后由于精力不集中沒有聽到停車鈴聲，便繼續啟動絞車，也是造成此次事故的直接原因。

　　2、主要原因

　　⑴監護司機孫成柱聽到行車信號后，又聽到一聲鈴響？，認為是催車信號未提醒開車司機，是造成此次事故的主要原因。

　　⑵井口安監員顧克新在把勾工不在現場和礦規定的絞車日常檢修時間內不準提升非檢修人員的規定情況下，既不制止乘罐下人，還擅自與信號工聯系再進幾人，他的違章行為是造成此次事故的主要原因。

　　⑶當班把勾工鄒大柱、張衡懷，嚴重違反勞動紀律，擅自脫崗，不進行現場交接班，造成上井口無人把勾。

　　3、重要原因

　　⑴井口安全門與罐籠是聯動的，未實現與信號系統的電氣閉鎖。這就造成了安全門在信號發出前不能關閉，在升降人員時起不到保護作用。

　　⑵對崗位工的安全教育和業務技術培訓不夠，部分崗位工技術素質差，責任心不強。

　　⑶安全第一的思想樹立的不牢，現場管理亂，制度執行不嚴。

　　五、預防措施

　　1、加強職工教育培訓工作，提高職工安全意識、技術素質和現場正規操作能力。凡是特殊工種人員，必須按要求進行培訓，做到應知應會，熟練操作，經嚴格考試合格后方準上崗。

　　2、完善提升運輸系統安全裝置。迅速對主、副井提升安全設施進行認真檢查、整改。礦專門成立了以機電副總為組長的檢查整改小組，制訂了施工方案和安全技術措施，落實資金，集中力量解決1＃副井安全門與提升信號的閉鎖。

　　3、以嚴治礦，突出抓好崗位責任制、現場交接班制度的完善和落實。

　　4、充分發揮各級安監人員的作用，從各方面堵塞安全漏洞，

　　5、深入廣泛地在全礦范圍內開展“六查三整頓”活動，進一步建立健全各項安全生產責任制，并認真組織落實，形成有效的自我約束機制；進一步整頓思想、整頓紀律、整頓工作作風，增強干部職工抓好安全生產的責任心，認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，將安全生產的各項制度落實到基層，到班組，到個人。