【事故經(jīng)過】

　　某日，某廠機(jī)修車間，因加工零件較多、工作量大、人員少，工段長(zhǎng)派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往不銹鋼管上鉆孔。工作過程中，宋某在主操師傅上廁所期間，獨(dú)自開機(jī)，并由手動(dòng)進(jìn)刀改用自動(dòng)進(jìn)刀。鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力。由于工具夾（虎鉗）緊固鋼管不牢，在鉆孔過程中時(shí)，鋼管迅速向上移動(dòng)、脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動(dòng)，鋼管先將現(xiàn)場(chǎng)一長(zhǎng)靠背椅打翻，再擊向宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，盆骨嚴(yán)重?fù)p傷。

　　【事故原因】

　　一、直接原因

　　女青工宋某不熟悉鉆床安全操作規(guī)程，在沒有監(jiān)護(hù)人員的情況下，違章操作鉆床，擅自將手動(dòng)進(jìn)刀改用自動(dòng)進(jìn)刀，工具夾（虎鉗）緊固鋼管不牢，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　二、間接原因

　　1、該廠機(jī)修車間崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，宋某的崗位職責(zé)是協(xié)助主操作工作業(yè)，不是違章擅自操作。

　　2、該廠機(jī)修車間安全巡查制度落實(shí)不到位，不能檢查并制止宋某的違章行為。

　　3、該廠的安全教育教訓(xùn)制度落實(shí)不到位，致使宋某在工作中安全觀念淡薄，自我防范意識(shí)不強(qiáng)。

　　【防范措施】

　　1、鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能安全培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過考試，持證上崗。

　　2、工段長(zhǎng)在派人更換崗位工種時(shí)，首先要交代本崗安全操作注意事項(xiàng)，特別是參加工作時(shí)間較短的青工。

　　3、加強(qiáng)車間內(nèi)的安全巡查，及時(shí)糾正違章行為。

　　4、加強(qiáng)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，使各崗位的操作人員熟悉、明了自身的職責(zé)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。