事故過程簡述

　　1993年某月某日，某化工廠安排機修車間用汽車起重機將專用線上火車箱內(nèi)的“甲醇內(nèi)筒”吊卸下來。車間R主任指派副主任M某擔(dān)任起重現(xiàn)場指揮。在M某的指揮下，已將“甲醇內(nèi)筒”吊放到地面的木拍子上后，M就擅自放棄了起重指揮工作。結(jié)果汽車起重機司機Y某在無人指揮，自己又沒給他人任何信號的情況下，操縱手柄收汽車起重機的支腿，而就在這時，架子工A某卻在支腿往回收的過程中，去收掛支腿墊鐵，結(jié)果被擠在右后支腿與汽車起重機右后角之間，造成頭部嚴重擠傷，經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故原因分析

　　(1)起重指揮人員沒經(jīng)培訓(xùn)，不懂安全知識，在指揮崗位上卻沒有履行起重指揮人員職責(zé)，致使起重作業(yè)完畢，在汽車起重機操作收回支腿時，違章擅自脫崗中斷指揮，屬于違章指揮。該事故單位任命不懂起重的M某作為起重指揮人員，屬于管理違章。

　　(2)起重機司機作業(yè)過程中責(zé)任心不強，安全意識不足，未認真嘹望，在無人指揮作業(yè)、危險區(qū)內(nèi)有人的情況下，違章操作收回支腿，是事故發(fā)生的直接原因。

　　(3)受害者沒經(jīng)起重安全技術(shù)培訓(xùn)，不懂安全知識，在汽車起重機收回支腿時，違章進入危險區(qū)冒險作業(yè)，導(dǎo)致傷亡事故。

　　事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)

　　這是一起違章指揮、違章操作、違章作業(yè)引起的汽車起重機支腿回縮擠入致死事故。從事故中應(yīng)汲取以下教訓(xùn)：

　　(1)該事故的起因是因為事故單位起重吊裝管理制度不健全，讓非專業(yè)人員擔(dān)任起重指揮。雖然任務(wù)安排了，但是責(zé)任卻沒有明確，以至于非專業(yè)指揮人員中途擅自脫崗，造成事故。由此可見，起重機械使用單位必須建立健全的安全管理制度，并且要嚴格執(zhí)行。起重作業(yè)必須由有經(jīng)驗的專業(yè)人員來進行，要實行崗位責(zé)任制，責(zé)任落實到人。

　　(2)在操作(伸出或收回)支腿時，操作人員在操作處應(yīng)能看到每一條支腿，否則應(yīng)有指揮人員幫助。在無人指揮情況下操作，應(yīng)小心謹慎，仔細觀察，確認作業(yè)區(qū)域內(nèi)沒有人員和其他妨礙操作的物件后，才能進行操作。

　　(3)進入施工現(xiàn)場的所有人員都必須正確佩戴安全帽，不得擅自進入起重機作業(yè)危險區(qū)域。如因工作需要必須進入時，應(yīng)事先通知起重機司機停止操作。在伸出或收回支腿時，不得進入支腿運動方向。

　　反事故措施與預(yù)防

　　(1)起重機械使用單位必須建立完善的起重機械管理制度，在人員安排上要確保使用合格的起重機械專業(yè)人員，并且要實行崗位責(zé)任制，在安排職務(wù)的同時確認相應(yīng)責(zé)任。

　　(2)起重機械操作人員必須是合格的專業(yè)人員，必須經(jīng)過培訓(xùn)，考試合格后持證上崗，并要熟悉所操作機械的操作規(guī)程及其他專業(yè)知識。起重機械使用單位應(yīng)當對起重機械操作人員進行經(jīng)常性的安全教育和培訓(xùn)，保證操作人員具備必要的安全作業(yè)知識。

　　(3)施工現(xiàn)場的安全管理必須到位，嚴禁不戴安全帽的人員進入施工現(xiàn)場。同時，加強施工人員的安全教育，提高其防事故能力。

　　違反何種標準、規(guī)定、規(guī)程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　(1)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第373號)：第四十條  特種設(shè)備使用單位應(yīng)當對特種設(shè)備作業(yè)人員進行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)，保證特種設(shè)備作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識。特種設(shè)備作業(yè)人員在作業(yè)中應(yīng)當嚴格執(zhí)行特種設(shè)備的操作規(guī)程和有關(guān)的安全規(guī)章制度。

　　(2)《中華人民共和國機械行業(yè)標準——汽車起重機和輪胎起重機安全規(guī)程》 (JB 8716—1998)：5．1．2．2  在操作支腿時，操作人員在操作處應(yīng)能看到每一條支腿。否則應(yīng)有信號人員幫助；10．12  作業(yè)現(xiàn)場人員一律戴好安全帽；11．1  起重機司機和起重指揮必須經(jīng)過身體檢查及考試合格后，持有操作證和指揮證方能操作和指揮。