事故過(guò)程簡(jiǎn)述

　　1989年某月某日，某裝卸勞動(dòng)服務(wù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)S某，帶領(lǐng)十二名工人到某路橋碼頭，為某儲(chǔ)運(yùn)站卸船上的紅磚。使用的起重設(shè)備是該儲(chǔ)運(yùn)站起重司機(jī)G某駕駛的履帶起重機(jī)。當(dāng)運(yùn)磚船靠上碼頭后，工人都戴好安全帽準(zhǔn)備開始進(jìn)行卸磚作業(yè)。卸磚作業(yè)的工人分兩組，一組在岸上，一組在船上。船上六名工人又分三組，即船頭、船尾和船中，每個(gè)格子兩名工人。其中工人Y某和D某在船中間格子。當(dāng)D某站在船艙內(nèi)側(cè)靠碼頭邊，Y某站在船艙外側(cè)部位，把中間磚格起重鏈的四個(gè)鉤子掛好后，指揮起吊，并用手擋扶鉤鏈防止脫鉤。起重機(jī)司機(jī)G某看到起重鏈的四個(gè)鉤子掛好后，便開始起升。但當(dāng)?shù)跗鸬募t磚提升不到30cm左右時(shí)，只聽“叭”的一聲，起重臂落了下來(lái)，將Y某砸傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　事故原因分析

　　經(jīng)調(diào)查了解，該站為防止該起重機(jī)超載出現(xiàn)事故，根據(jù)該機(jī)機(jī)況作出了“吊車臂架傾斜度限位40°，限吊1t”的規(guī)定。為此，在起重臂變幅的下限位處安裝了限位保護(hù)裝置加以控制。由于起重機(jī)司機(jī)違章作業(yè)，為了在潮位較低、船泊位距岸邊較遠(yuǎn)的情況下，也能隨意變幅進(jìn)行作業(yè)，于是便自作主張將起重機(jī)變幅的下限位保護(hù)裝置拆除。起重機(jī)司機(jī)違反安全規(guī)定，有時(shí)又將起重臂放到水平位置，且起重量均在1t以上，從而使該起重機(jī)常處于超載運(yùn)行狀態(tài)。當(dāng)跟班機(jī)修工見(jiàn)到這一違章作業(yè)向起重機(jī)司機(jī)提出勸告時(shí)，又不加理睬，繼續(xù)超載作業(yè)，致使起重臂端部的鋼絲繩變幅定滑輪銷軸急劇磨損斷裂飛出，使起重臂墜落。

　　另外還發(fā)現(xiàn)，該站設(shè)備定期檢查維護(hù)存在漏洞。在事故現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)發(fā)現(xiàn)，滑輪銷軸與孔出現(xiàn)嚴(yán)重磨損，其磨痕既有新痕跡，也有舊痕跡，且潤(rùn)滑的油眼已出現(xiàn)堵塞，致使銷軸在潤(rùn)滑不暢超載運(yùn)行時(shí)加劇磨損使其斷裂。

　　事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)

　　這是一起因經(jīng)常超載運(yùn)行、起重機(jī)變幅定滑輪軸磨損斷裂引發(fā)的起重臂墜落傷亡事故。一次完全可以不發(fā)生的事故，僅僅由于操作人員無(wú)安全意識(shí)、機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)人員沒(méi)有認(rèn)真負(fù)責(zé)，而帶走了寶貴的生命。

　　從事故調(diào)查中我們可以了解到，該儲(chǔ)運(yùn)站對(duì)于吊裝機(jī)械施工的安全管理方面做了一些工作，能夠根據(jù)該起重機(jī)機(jī)況作出“吊車臂架傾斜度限位40°，限吊1t”的規(guī)定，并且在起重臂變幅的下限位處安裝了限位保護(hù)裝置加以控制。這說(shuō)明儲(chǔ)運(yùn)站對(duì)安全防護(hù)還是比較重視的，而且采取了一定的措施。但是我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，安全管理工作不是一勞永逸的，雖然有規(guī)定、有措施，但是如果不進(jìn)行落實(shí)和監(jiān)督、檢查，再好的規(guī)定和措施也不能確保取得最佳的效果。

　　此次事故最大的教訓(xùn)則在于，操作人員在有明文規(guī)定且加裝限位裝置的情況下，竟然視而不見(jiàn)，且自作主張拆除限位保護(hù)裝置，實(shí)在是毫無(wú)安全意識(shí)。這說(shuō)明，對(duì)于操作人員，僅要求“持證上崗”是不夠的，管理單位還應(yīng)該經(jīng)常性地開展安全教育和培訓(xùn)、考核，使他們時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，提高遵守安全操作規(guī)程的自覺(jué)性。

　　同樣，我們從這起事故中也可以看到加強(qiáng)設(shè)備定期維修保養(yǎng)的重要性。要防止起重機(jī)帶病作業(yè)，必須加強(qiáng)起重機(jī)械的檢查維護(hù)工作，做到認(rèn)真檢查，及時(shí)整改，把事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。

　　反事故措施與預(yù)防

　　起重機(jī)械必須配備安全保護(hù)裝置，并且必須符合安全規(guī)定，不得擅自更改、拆除，嚴(yán)禁超載作業(yè)。起重機(jī)械指揮、操作人員和檢修維護(hù)人員應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)合格后持證上崗，定期對(duì)其進(jìn)行再培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)其遵守安全規(guī)程操作的意識(shí)和操作水平。定期對(duì)操作人員進(jìn)行事故案例分析和反事故教育，時(shí)時(shí)為其敲響安全警鐘。建立健全機(jī)械維修保養(yǎng)檢修制度，根據(jù)“定期保養(yǎng)、強(qiáng)制進(jìn)行”的原則，對(duì)包括例行保養(yǎng)在內(nèi)各級(jí)保養(yǎng)都應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行，做好記錄。同時(shí)，管理單位還應(yīng)定期或不定期地對(duì)維修保養(yǎng)情況進(jìn)行督促、檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除設(shè)備缺陷和事故隱患，避免事故的發(fā)生。

　　違反何種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、規(guī)程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　(1)《中華人民共和國(guó)建筑工業(yè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——履帶起重機(jī)安全規(guī)程》(JG 5055—94)之9.1  起重機(jī)應(yīng)裝有工作可靠的起升高度限位器、幅度限位裝置和防臂架后傾裝置。當(dāng)達(dá)到極限位置時(shí)應(yīng)能自動(dòng)停止動(dòng)作，并允許反方向動(dòng)作的操作。

　　(2)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)——起重機(jī)械安全規(guī)程》(GB 6067—85：4.1  各種起重機(jī)應(yīng)按要求裝設(shè)安全防護(hù)裝置，并須在使用中及時(shí)檢查、維護(hù)，使其保證正常工作性能。如發(fā)現(xiàn)性能異常，應(yīng)立即進(jìn)行修理或更換；5.1.2.1  有下述情況之一時(shí)，司機(jī)不應(yīng)進(jìn)行操作：a．超載或物體重量不清。

　　(3)《特種設(shè)備質(zhì)量監(jiān)督與安全監(jiān)察規(guī)定》(國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局令第13號(hào))：第二十一條  使用單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備年檢、月檢、日檢等常規(guī)檢查制度，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有異常情況時(shí)，必須及時(shí)處理，嚴(yán)禁帶故障運(yùn)行。檢查應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄，并存檔備查。

　　(4)《中華人民共和國(guó)電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——電力建設(shè)安全工作規(guī)程》  (DL 5009．1— 2002)：10.2.1  總則：(5)未經(jīng)機(jī)械主管部門同意，起重機(jī)械各部的機(jī)構(gòu)和裝置不得變更或拆換。