一、事故過程簡述

　　2005年某月某日中午，某電建公司一臺DBQ4000型塔式起重機在進行某電廠左包墻（重量24t）吊裝施工。當重物吊離地面約10m高時，由于吊件迎風面較大，在風力作用下開始轉動，致使大鉤起升鋼絲繩開始擰勁并逐漸扭成一股。為了安全起見，起重指揮人員Z某準備將吊件靠近就位點南側放下，松開大鉤，將鋼絲繩破勁后再進行起吊。于是便指揮DBQ4000塔式起重機 （當時工作半徑36m）往北退車。這時；當時正在進行塔機操作的操作工X某將注意力全部集中在主鉤打擰的鋼絲繩上，而忽略了道軌上的警戒線。負責監護的操作工「某只顧監護大鉤卷揚機排繩，而另卞負責監護的操作工兼車長D某脫崗，使大車行走無人監護。在行走限位失靈、止擋緊固不牢的情況下，DBQ4000塔機撞跑止擋，東北側小臺車兩個車輪出軌，在下方施工人員的提醒下，指揮人員發現險情，于是立刻指揮整車往南行走，才恢復正常，險些造成起重機傾翻事故。

　　二、事故原因分析

　　事故的原因有以下幾點：

　　（1）負責起重機大車行走機構監護的操作人員擅自脫崗，大車行走機構無人監護，在塔機行走超過警戒線時，沒有得到及時提醒和制止，是發生本次出軌事故的重要原因。

　　（2）塔機機組人員在作業前，對大車行走限位開關失靈、軌道端部止擋安裝不牢固等情況沒有及時進行檢查、處理或采取有效預防超過警戒線措施;同時，塔機管理單位對塔機安全保護裝置檢查和維修不及時，不能使其正常發揮保護作用，是本次事故由一般違章惡化為嚴重未遂事故的主要原因。

　　（3）起重指揮人員觀察不全面就下達起重機操作指令，也是發生本次事故的重要原因。

　　三、事故應汲取的教訓

　　這是一起由于指揮人員指揮失誤、監護人員監護不到位、行走限位保護裝置失靈造成的DBQ4000型塔式起重機出軌事故。事故雖然得到及時補救，未產生嚴重后果，但我們仍應從事故中汲取以下教訓：

　　（1）DBQ4000型塔式起重機屬特大型起重機械，不出事故則已，一出事故就影響巨大，因此在安全使用方面更應該引起管理、操作、檢修等機務人員的足夠重視，加強相關人員的培訓和管理。由于塔機體積龐大，操作人員在操作時基本無法觀察到塔機起升、變幅及行走機構的情況，因此在安排每班操作人員時，基本定員數為3~4人，其中一人負責操作，另兩人分別負責上部運行機構和行走機構的監護。在本案例中，使用單位雖然執行了定員制度，但是由于在日常管理上檢查、考核不到位，存在操作人員紀律渙散、擅自脫崗現象，使關鍵部位監護不到位，形成了事故隱患。

　　（2）加強起重機械安全保護裝且偽檢查和維護，確保安全保護裝置發揮正常保護作用，軌道式起重機的行走限位、軌道端部止擋是防止起重機發生出軌傾翻事故的重要保障。如果在不安裝保護裝置或保護裝置失靈情況下，僅憑操作、監護。指揮人員的思想覺悟和責任心來保證安全操作，是不可靠的。

　　（3）指揮人員應熟悉所指揮的起重機的性能•及安全注意事項，并且在進行作業指揮時，應進行全面觀察，只有在確認無誤時方可繼續下達操作指令。如在指揮起重機行走時，應重點注意起重機前進方向有無障礙物，人員及其他危險情況，在指揮兩種動作同時操作時，應同時兼顧兩個機構的安全運行情況，不可顧此失彼。

　　（4）起重機操作人員應注重提高自己的操作技能和責任感，起重機操作人員除必須符合持證上崗這一基本條件外，還應對自己所操作的起重機的性能和安全要點非常熟悉。例如，根據塔式起重機操作使用規程要求，起重機行走到距限位開關碰塊約3m處，應提前減速停車，而且不得利用極限位置限制器停車。在本案例中，操作人員即

　　使不能直接觀察到大車行走情況，但如果平時注意觀察和有意識地加強操作熟練程度訓練的話，應該在塔機運行時是否接近或超過限位或警戒線有所覺察。也正是由于操作熟練程度不夠，操作人員將注意力全部集中到了大鉤鋼絲繩上，而無暇顧及大車行走情況。

　　四、反事故措施與預防

　　（1）使用單位應根據所用起重機械的種類、復雜程度以及使用的具體情況，建立健全，包括“定機、定人、定崗”在內的交接班制度、操作規程、指揮規程、檢修制度，人員培訓考核制度等，在工作中予以嚴格執行，并對執行情況進行監督、檢查和考核。

　　（2）根據安全使用規程，加裝或完善起重機的安全保護裝置。對軌道式起重機行走機構來說，應在距軌道兩端鋼軌不小于1m處，可靠地安裝止擋裝置，止擋裝置應便電纜在卷筒上至少保持有一圈的長度，并應符合強度、高度要求，具有一定的緩沖作用。同時還拙安裝運行極限位置限制器，以保證機構在其運動的極限位置時，自動切斷前進的動力源拌停止運動。

　　（3）除要求起重機操作人員每班操作前必須進行起重機各部位，安全保護裝置等情況檢查稅維護保養外，使用單位應定期 (對大型及以上起重機械每周不少于一次土組織操作班長、安全人員、機械管理人員進行聯合監督檢查，發現的問題及肘進行處理，杜絕機械帶病作業。對存在安全保護裝置不完善及其他不影響使用的故障，在短期內又無法完善且施工又不能停止的情況時，應制定有效防范措施，對機組全體操作人員進行交底，并與安全操作規程一起放在操作人員隨時可以看到的地方，同時加派專職安全人員對危險部位進行作業全過程監護。

　　（4）通過培訓、考核及技術比武等多種形式，加強操作人員和指揮人員的管理，不斷提高他們的操作技能和熟練程度。

　　五、違反何種標準、規定、規程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成:

　　（1）《中華人民共和國專業標準——塔式起重機操作使用規程》（ZWJ 80012一89）之

　　4.3.6  在距軌道兩端鋼軌不小于lm處，可靠地安裝防止起重機出軌的止擋裝置，止擋裝置應使電纜在卷筒上至少保持有一圈的長度，并應符合以下要求：a. 有足夠的強度；b. 高度不小于行走輪直徑的2/3；c. 應有一定的緩沖作用。

　　5.1.3.2  （作業前）用目力對軌道進行宏觀檢查，止擋位置應齊全，并安裝牢固可靠。

　　5.1.13  司機在作業前必須經下列各項檢查，確認完好，方可開始作業。核定和檢查大車行走、升起高度、幅度等限位裝玉及起重力矩、起重量限制器等安全保護裝置。

　　5.2.11  起重機行走到距限位開關碰塊約3m處，應提前減速停車。

　　（2）《申華人民共和國國家標準——起重機械安全規程》 （GB 6067一85）之

　　4.2.5  運行極限位置限制器，度保證機構在其運動的極限位置時，自動切斷前進的動力源并停止運動。

　　4.2.21 軌道端部止檔，應具有防止起重機脫軌的良好性能。

　　5.1.2.2司機操作時，應遵守下述要求：a. 不得利用極限位置限制器停車。

　　（3）《中華人民共和國電力行業標準——電力建設安全工作規程》（DL 009.1一2002）之

　　10.2.1  總則：（1）起重機械的制動、限位、連鎖以及保護等安全裝置應齊全并靈敏可靠。（3）在軌道上移動的起重機，除鐵路起重機外都必須在距軌道末端2m處設車擋。