1．事故簡介

　　1989年3月9日，某燒結廠用橋式起重機吊鋼板，在空鉤下落的過程中，吊鉤滑輪組上的一側鋼絲繩脫槽，吊鉤下落，砸死一人。

　　2.事故發生過程

　　某鋼鐵公司燒結廠機修車間對一系列2號燒結機進行16小時的定修。架工班班長甲安排工人乙帶領3名架工將零米處的鋼板吊運到距地面15.8m高的炔結機平臺上。乙安排一人開起重機，另外二人到零米處撬鋼板、綁繩扣，乙則站在燒結機平臺上指揮。在乙的指揮下，在對起重機設備進行檢查后，就對準吊裝孔放鉤，當空鉤降至離地面5～6m處時，丙來到吊裝現場，主動幫助橇鋼板，乙發現后立即指揮停降吊鉤，此時，吊鉤滑輪組一側的鋼絲繩突然跳槽脫出滑輪外，導致空鉤加速下降，砸中丙的肩部，經醫院搶救無效死亡。

　　3．事故原因分析

　　此起升機構為雙聯滑輪組，倍率為3，吊鉤組上有3個動滑輪，共有6根鋼絲繩承受載荷。由于該吊鉤組一側的動滑輪保護卡損壞，沒有修復，該側鋼絲繩跳槽后在吊鉤自重作用下，脫出滑輪以外，這時只有4根鋼絲繩受力，倍率變為2。多余的2根鋼絲繩失去張力，被承載(空鉤自重載荷)鋼絲拉動而向上運動，迅速縮短，因而吊鉤組迅速下落，砸到工人身上。

　　4.事故結論與教訓

　　這是一起由設備故障引起的人身傷亡事故。設備管理上存在的漏洞是應當吸取的深刻教訓。該吊鉤在此前曾發生過類似落鉤現象，引發了險肇事故。但未能引起領導重視，未及時安排整改，或停止使用。

　　5．事故的預防對策

　　美國工程師海因里希從55萬次事故的統計中得出這樣的結論：在涉及同一對象的330次同類事故中，有300次未產生傷害，29次產生輕微傷害，1次產生嚴重傷害，這一統計規律稱為330事故模型，其中90％為險肇事故，傷害事故不到10％，嚴重傷害事故只有0.3％。它說明了事故的廣泛性。但是險肇事故與傷害事故沒有嚴格的先后順序，不知孰先孰后，其中的一次嚴重傷害事故可能在最后—次發生，也可能在中間階段發生，也可能在開始發生。所以傷害事故具有偶然性、突發性和危險性。已經發生的險肇事故為人們提供了認識事故的線索，是預告傷害事故隨時有可能發生的警報和危險信號。這時有關人員應該引起高度警覺，克服麻痹大意思想，及時找到和消除事故隱患。