1．事故簡(jiǎn)介

　　1993年7月21日，某煉鋼廠在用橋式起重機(jī)和龍門梁吊鋼水包的過(guò)程中，由于操作不慎，龍門梁與起重吊鉤脫開(kāi)而翻倒，砸死1人。

　　2.事故發(fā)生過(guò)程

　　某煉鋼廠電爐車間零點(diǎn)班準(zhǔn)備出第二爐鋼時(shí)，鋼錠工甲指揮橋式起重機(jī)吊鋼水包，以便把包內(nèi)的鋼水渣倒出來(lái)去接鋼水。起重機(jī)司機(jī)乙將起重機(jī)開(kāi)過(guò)來(lái)放下主鉤，掛好鋼水包的龍門梁后，甲舉手習(xí)慣性向鋼水包底方向一擺，示意下降副鉤，然后去拿包底小鏈淮備往起重機(jī)副鉤上掛。這時(shí)，乙正開(kāi)始起升主鉤，當(dāng)龍門梁與鋼水包體接近垂直位置時(shí)，已停止主鉤上升，并開(kāi)始向包底方向行駛小車下降副鉤。而此時(shí)，起重機(jī)上的主鉤卻與龍門梁脫離，龍門梁繞包耳軸心倒向包底，將拿小鏈的甲砸在下面，甲在送往醫(yī)院途中死亡。

　　3．事故原因分析

　　(1)起重機(jī)主鉤上未設(shè)防讓吊索具意外脫鉤的閉鎖裝置；

　　(2)起重機(jī)司機(jī)違章操作，未認(rèn)真瞭望，在用主鉤將鋼水包龍門梁由下垂?fàn)顟B(tài)，提升至與綱水包體垂直時(shí)，其主鉤上升停止位置控制不當(dāng)，因位置偏低，致使龍門梁從主鉤中脫出而翻倒；

　　(3)受害者鋼錠工在指揮起重機(jī)提升鋼水包龍門梁時(shí)，未認(rèn)真觀察吊鉤是否到位，在吊鉤提升未到位，龍門梁未進(jìn)人穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，違章進(jìn)入起重作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)，且未戴安全帽；

　　(4)起重機(jī)司機(jī)與鋼錠指揮吊工，未經(jīng)安全技術(shù)培訓(xùn)，缺乏安全知識(shí)，屬無(wú)證違章上崗。

　　4．事故結(jié)論與教訓(xùn)

　　這是一起設(shè)備缺陷和人為差錯(cuò)共同引起的事故。

　　主鉤上未設(shè)防脫鉤閉鎖裝置，司機(jī)未作認(rèn)真瞭望，受害人違章進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)，又不戴安全帽，2人都未經(jīng)安全培訓(xùn)。安全管理不善。

　　5．事故的預(yù)防對(duì)策

　　在起重機(jī)管理、操作人員中采用3E對(duì)策：

　　Engineering工程技術(shù)措施

　　Education安全教育措施

　　Enforcement管理措施

　　是根除事故的根本措施。