1．事故簡介

　　1989年6月23口，某帶鋼廠在進行換輥作業時，橋式起重機司機先后用副鉤和主鉤試吊，由于操作不慎，主鉤與副鉤和掛在副鉤上的C形鉤槽梁相撞，使鋼絲繩脫出動滑輪槽，主鉤墜落，砸死一人。

　　2．事故發生過程

　　換輥作業時，開始用橋式起重機副鉤吊起C形鉤起吊，但未能將軋輥拉出。乙班值班工長指揮起重小車向南移動，準備用主鉤通過地滑輪拉輥，同時，精軋班長用撬棍將地滑輪撬起，然后取來鋼絲繩遞給工人甲，甲在地滑輪南側穿鋼絲繩時，起重機司機自行啟動主起升機構將主鉤下落，主鉤產生擺動，又與副鉤和掛在副鉤上的C形鉤槽梁相撞，產生旋轉晃動，導致主鉤上2動滑輪處的鋼絲繩脫槽，并從外側護罩內抽出，主鉤靠自重迅速墜落，砸在廢物鐵箱邊緣，又斜落下來砸到工人甲的背部右側，經搶救無效死亡。

　　3．事故原因分析

　　(1)起重機司機違章作業。

　　在無人指揮的情況下，自行下落主鉤，沒有確認主鉤下方是否有人作業。

　　(2)設備存在嚴重缺陷。

　　吊鉤組設計不合理，防護罩不能起防護作用。在正常情況下，鋼絲繩脫槽以后，空吊鉤組也掉不下來。

　　4．事故結論與教訓

　　這是一起起重機司機違章操作及設備存在缺陷而引起的設備和傷亡事故。管理者對起重機安全操作規程執行不嚴格，對司機的習慣性違章作業沒有加以及時和堅決制止，落買持證上崗制度不力。對現場施工人員安全教育不夠，作業現場管理不善，人員素質有待進一步提高，是應從這次事故中吸取的教訓。

　　5.事故的預防對策

　　加強安全管理和設備管理；加強員工的安全知識、技術知識和操作技能培訓；修復或更換吊鉤組。