事故時間：2009年2月21日8時30分

　　事故類別：起重傷害

　　傷亡情況：一人死亡

　　事故經過：

　　2009年2月21日，熱連軋廠2250生產線精整作業區丙班上夜班。按照分工，天車工傅××晉、王××分別駕駛2#庫南部23#天車、北部24#天車準備裝路車作業，指吊工鄭××負責指揮23#天車，張××負責指揮24#天車。

　　1時10分許，2#庫2#鐵路線東道進一列5節的敞車。王××駕駛24#天車從北面裝北部兩節敞車。傅×駕駛23#天車從南面裝南部兩節敞車。2時1 0分許，2 3#、24#天車工分別裝完南、北各兩節敞車后，準備裝中間一節敞車。

　　2時20分許，23#天車從136排吊起一鋼卷，24#天車從137排吊起一鋼卷(寬1945mm，卷重30.16t)，向南運行到打捆臺打包，準備裝車。

　　2時35分許，24#天車吊著鋼卷，在張××指揮下放到中間一節敞車內北部已設置好的垛位，在鋼卷下降到距離垛位200mm后，張××用卷尺測量鋼卷東西兩側距車幫的距離。測完南部兩側距離后，又去測量北部兩側距離。測量過程中，天車工傅×駕駛吊運鋼卷的23#天車由南向北行駛碰撞到24#天車，導致24#天車懸吊的鋼卷向北移動，將吊運工張××擠在車箱北端車幫與鋼卷之間，造成胸部、腹部受傷。

　　事故發生后，當班人員立即撥打太鋼急救電話，將張××送太鋼總醫院搶救。因傷勢嚴重，搶救無效，張××于當日4時死亡。

　　事故原因：

　　1、直接原因

　　23#天車工傅××晉違反熱連軋廠《2250生產線精整作業區天車安全操作規程》中2.12“在同一軌道上，數臺天車同時行駛時，必須保持兩車安全距離”的規定，在23#天車由南向北行駛并接近24#天車時未及時停車，致使23#天車撞擊24#天車后將24#天車吊運的鋼卷移位，吊運工被擠壓到車皮內側，是造成事故的直接原因。

　　2、間接原因

　　1）、針對“敞車裝車作業時測量鋼卷兩邊距離可能造成吊運工擠傷”的危險因素，沒有及時采取有效措施，也沒有針對性地完善崗位作業標準，是造成事故的主要原因。

　　2）、 廠對作業區、作業區對班組安全管理工作監督檢查不嚴格、不細致，逐級安全生產責任制落實不到位，標準不完善、執行不嚴格等問題未得到及時整改，是造成事故的重要原因。

　　預防措施：

　　1、開展案例教育，深刻吸取教訓。各單位要結合事故，從各層面、各環節深入挖掘安全工作的漏洞和不足。各級領導干部、管理人員要認真查找在落實安全責任和安全工作作風“嚴、細、實”方面存在的差距；崗位職工要深刻反思在執行作業標準方面存在的問題，分析現有標準的完善程度和可操作性，反思在進行每一項作業前是否做到了危險辨識和安全確認。結合各自的安全責任和具體工作，從上到下找差距，提措施，抓落實，迅速扭轉安全生產的被動局面。

　　2、強化落實逐級安全生產責任制。要推行安全生產目標責任制，實施指標分解，明確各層次安全工作目標、任務和措施，通過一級對一級嚴格檢查、嚴肅考核，增強安全責任意識、執行意識，提高執行力，把安全王作落實到每一個環節，體現到職工的行為當中。要圍繞公司安全工作的總體思路，研究切實有效的工作方法，創造性地推動落實，提高安全工作的整體水平。

　　3、突出抓好現有標準的執行。要堅決按照“百分之百執行作業標準”的要求進行嚴格、細致的檢查，嚴肅查處違章違制，嚴肅考核違章人員。對于不能嚴格執行作業標準、嚴重違規人員，要加大懲處力度，直至解除勞動合同。要通過跟蹤檢查，對哪些標準不能得到嚴格執行做到心中有數，分析原因，實施針對性整改。

　　4、動態完善作業標準。要通過全過程跟蹤檢查，客觀把握現有標準的科學合理性和可操作性，針對標準完善程度不夠等問題，組織職工反復討論、分析，結合實際修訂、完善、細化。要加強危險辨識結果的應用，把針對危險因素及事故模式所制定的防范措施及時納入作業標準，形成動態完善標準的工作機制。

　　5、開展針對性安全培訓教育。要組織違章違制職工開展現身說法等活動，組織職工討論、剖析其行為的危險性，教育廣大職工從中汲取教訓，強化規則意識。要把生產現場作為培訓教育的大課堂，針對職工的不安全行為，隨時隨地講解、剖析、糾正，不斷提高職工的安全意識和行為安全度。