事故時間：2005年5月4日15時20分左右

事故類別：起重傷害

事故經過：

2005年5月4日白班，廣東省韶關鋼鐵集團有限公司廢鋼部天車工盧''駕駛1#天車、駱''駕駛2#天車、廖''駕駛3#天車、馮''駕駛4#天車在廢一線(天車編號順序由北向南分別為1—4#)進行廢鋼料裝、卸作業。其中1#、2#天車在該線的北端進行廢鋼料裝斗作業；3#（電吸盤）、4#（抓斗）天車在該線南端從火車箱內進行卸料作業，其過程是：首先兩部天車同時把廢鋼料從箱內往外卸，當卸至車箱底部，由于4#天車受抓斗自身結構的影響，無法抓到箱內四周邊緣的廢鋼余料，就由3#電吸盤式天車對廢鋼料進行歸集成堆,再由4#抓斗式天車把廢鋼料從車箱內往外卸，然后3#、4#天車如此反復地輪流著作業，直至把車箱內的廢鋼料全部卸完為止。

約15時許，1#、2#天車配料裝斗作業完畢。駕駛1#天車的盧''下車回休息室；駕駛2#天車的駱''將天車停在第8#柱旁，人仍留在駕駛室內，約過了5分鐘后，即15時05分左右，駕駛3#天車的廖''正在第10—12#柱之間對3節車箱（車箱由北向南編號排序，第一節車箱的北半部停放在天車跨廠房內的第10#柱旁）底部的零散廢鋼料進行歸堆，當3#天車在9#柱旁停下，以便空出車位，讓4#天車來抓第1節車箱內的廢鋼料時，駕駛2#天車的駱''覺得廖''開車速度的太慢，要在15時45分交接班前卸完3節車箱內的廢鋼料可能有難度，為了不影響本班的工作量，并盡快完成3節車箱的卸車任務，于是駱''便從2#天車駕駛室出來經過天車大梁走到西側安全門進入人行通廊，并通過3#天車西邊端梁安全門進入3#天車，其目的是去幫廖''開車，因駱''考慮廖''也要通過安全門下車，所以駱''進入3#天車后沒有將安全門關上，便直接進入3#天車駕駛室，且對廖''說：“我來幫你干活，你下去休息。” 廖聽到駱說完這句話后，就戴起安全帽，拿著手套，一臉不高興且一句話沒講就離開了駕駛室，通過3#天車斜梯上了天車大梁。大約過了半分鐘，駱聽到兩次關門的響聲（大梁安全門和端梁安全門），認為廖已經關上了安全門，肯定已離開了天車（但據目擊者邱''反映，廖''事實上沒有離開天車，而是仍然在天車大梁上走來走去或站著）。于是駱就連續打了兩次電鈴并往南邊開動天車，以提示4#車移開車箱的位置，待3#天車對3節火車箱底部的廢鋼料進行歸堆清理（即4#天車抓斗無法抓到的廢鋼料）。隨后，駱操作3#天車首先將第1節車箱內南頭的廢鋼料歸集1堆，在第2節車箱內歸集2堆，在第3節車箱內歸集2堆。當4#天車返回第3節車箱抓廢鋼時，為了讓出位置給4#天車作業，駱又將3#天車往北開至第2節車箱繼續歸集廢鋼料。大約過了15分鐘，抓完第3節車箱內廢鋼料的馮''響鈴且啟動4#天車往北開，于是正在第2節車箱歸集廢鋼料的駱''又駕駛3#天車往北開，以便讓出第2節車箱的位置給4#天車作業，當4#天車行至第2節車箱位置時， 駱''連打三、四次反檔制動3#天車且在離第10#柱約2.5米處停留了約半分鐘（此時西端梁安全門剛好被第10#柱擋�。�，可是4#車卻繼續響鈴示意要去清理第1節車箱的廢鋼料，于是駱又啟動3#天車往北移。恰在此時（即大約15時20分左右），一直站在3#天車大梁上的廖''覺得天車已停，即穿越天車西側端梁安全防護欄桿（兩層，材料為角鋼），要下人行通廊去。正當廖''左手抓住防護欄上橫桿，右手抓住防護欄桿中間橫桿，右腳跨過中間橫梁并踏在人行通廊安全防護欄中間橫桿上，左腳跨越天車中間橫桿踩在天車端梁面之際，3#天車突然啟動，廖即急忙抽回右腳（皮鞋被通廊安全防護欄桿上橫桿刮掉）且踩在天車端梁面上，同時右手也迅速抓住了端梁防護欄的上橫桿，形成了整個人站在天車端梁面上，身體正面緊貼端梁防護欄外側，但往北運行的3#天車瞬間將無法逃脫且來不及反應的廖''（女，25歲）帶入了緊挨第10#柱旁的穿線管之間（間隙為110㎜），導致廖的胸腹部被嚴重擠壓，造成內臟破裂出血而當場休克致死且滑落在天車鐵軌的外側靠在10#柱旁的穿線管與軌道之間的空隙處，姿態呈倒“N”字型地折疊坐著，腦袋搭在膝蓋上朝東南方向，右手伸進軌道內側。但此過程駱''毫無察覺，且繼續將3#天車往北駛至第9#柱旁停下。

大約過了半分鐘，4#天車在第1節車箱抓完1斗廢鋼料后，駱''又再次將3#天車往南開，準備開到靠近第10#柱處對第1節車箱內北頭的廢鋼料進行歸堆，當行至第10#柱時，駱覺得天車好象被什么東西卡住而開不動，但此時駱未立即停車檢查是否出現異常，只是感覺天車不夠力，于是又將天車控制器從2檔推至3檔繼續往南開，但天車還是開不動，這時才將天車往北退了大約10米左右，駱即從駕駛室的南側往天車西面的軌道瞭望，并發現天車軌道上有人且一只手伸進軌道內側，于是駱''就對著駕駛4#天車的馮''喊：“馮師傅，馮師傅，天車軌道上有人！”馮''聽到喊聲后就對正處在4#天車下方的當班作業長謝''說：“老謝，天車上有人出事了！”謝聽到喊聲后，就從廢一線西面中門的樓梯通過人行通廊走到第10#柱處，發現有一個人姿態呈倒“N”字型坐在第10#柱旁的穿線管與軌道之間，頭搭在膝蓋上，朝東南方向，一只手伸進軌道內側，一頂藍色安全帽掉在安全通廊上，一只皮鞋底朝天掉在距第10#柱南側約2米處的軌道墊板與人行通廊邊緣之間的空隙上，有一只腳穿著皮鞋。經謝''確認證實此人是該班開3#天車的天車工廖''。謝''就與隨后趕到出事現場的當班民工江''以及開4#天車的馮''等人一起將廖''從出事點抬到人行通廊上，再由民工江''背下廢一線廠房西面中門的民工休息室前面（此時發現廖的手腳已經冰涼，沒有呼吸，且右大腿骨折）。即立刻打120通知韶鋼職工醫院急救中心。約20分鐘后，救護車到達現場，經醫生診斷廖已死亡。

接到事故報告后，集團公司值班的張副總經理，余總經理以及安環部、總調度室、公司工會、松山公安分局、保衛部、廢鋼部等相關單位的領導和管理人員相繼趕到事故現場進行勘察，且詢問了當班的相關人員，初步了解了事故發生的經過和原因，并向韶關市安監局報告了事故發生的基本情況。集團公司余總經理即在廢鋼部召開了由相關單位（部門）參加的事故善后處理工作會議，提出了事故善后處理的相關要求，特別強調對死者廖''的父母親做好安撫工作，要安排人對死者的父母24小時輪流看護值班直至情緒穩定下來為止。并提出要立即成立以安環部為主的事故調查小組和以公司工會為主的事故善后處理小組，一定要認真、深入、扎實地做好事故的調查分析及事故善后處理工作。事發第二天（5月5日），韶關市安監局和總工會的領導及相關人員也到韶鋼勘察了事故現場，并詢問了相關情況。

事故原因：

經過對事發現場的勘察和分析，以及對事發經過反復進行了五次實地模擬，并通過多方調查、取證、核實，推理認為天車工廖''（死者）關了天車端頭防護欄桿安全門之后為什么還留在天車大梁上不下車？其主要原因是：①對駱''幫她開車的行為不滿，認為駱''嫌她開車慢，是小看她。所以，當駱到駕駛室叫她“下去休息”時，一句話也沒說，而且滿臉不高興地走了。②駱和廖同一批被招入廢鋼部，同是天車工，同是勞務工，同樣存在一個競爭轉為正式合同工的問題，如果駱在廖的面前過分顯示自己的積極和能耐的話，就會無形之中貶低了能力甚至是人格和自尊，而產生心理不平衡和不忿的情緒，正因為心理藏著激怒的情緒而對自己的行為安全難予受控。也許廖會在心理想“你也比我好不到那里去，為什么要在我面前顯示你的積極和能耐。”因此，越來越不服氣，越不服氣就越激氣，心里越激氣就越想不通，越想不通心理就越憋氣，因而在穿越安全防護欄桿時是沒有考慮其行為是否安全的。③因為廖考慮到快要交班了，所以干脆不下車而在車上呆著等待交班。但由于心里憋著氣，而且這個氣越憋越堵得慌，正好這個時候天車停下來了，干脆在不跟駱打招呼的情況下，穿越安全防護欄桿下車去算了。但廖卻完全沒有預料到正當穿越安全防護欄桿之際，天車卻又突然啟動了。這就是廖為什么在第10#柱處發生被天車擠壓致死的緣故。由此而認定導致本起工亡事故發生的原因有以下幾個方面：

（一）人為原因（人的不安全行為）

1、天車工廖''（死者）安全意識淡薄，存在僥幸、冒險和違章行為，未按規定通過天車上下樓梯或通過天車安全門下車，且在沒采取任何安全防范措施的情況下，穿越天車端梁防護欄桿，屬違章冒險行為，是導致本起工亡事故發生的直接原因。

2、天車工駱''安全責任心不強，存在違章行為，在廖沒有口頭答應也沒有經過當班領導或作業長同意的情況下替代廖開車，且在沒有確認廖是否下車的情況下就啟動天車作業；并采用完全靠打反檔制動天車大車運行的方式進行操作，是導致本起工亡事故發生的主要原因。

（二）物質原因（物的不安全狀態）

3#天車大車抱閘完全松動而沒有調整，完全靠打反檔進行制動操作。

（三）管理原因（管理缺陷）

廢鋼部的各級安全管理工作存在漏洞和死角，安全管理基礎工作薄弱，各項安全工作未能按照“全員、全面、全過程、全方位”和“領導抓、抓領導、一級抓一級、逐級抓落實”的要求，落到實處，是導致本起工亡事故發生的根本原因。

1、廢鋼部的各級安全監督、檢查、指導和考核工作不落實、不扎實、不嚴格，以致天車工曾經有過類似的違規作業行為未能得到及時發現和有效制止。

2、廢鋼部供料中心對全員的安全教育培訓力度不夠，未能加強天車工對特種設備的性能、安全技術要求、作業場所危險因素等相關安全知識的教育和培訓，未能組織員工開展崗位（工種）危險、危害因素的識別，以致職工隊伍的安全防護意識不強，不會識別作業過程中存在的危險性，缺乏自我安全防護的技能。

3、廢鋼部安全管理基礎管理工作不扎實。未能根據生產、工藝、技術發展的實際和需要，及時補充、修訂和健全、完善各項安全生產規章制度，以致職工對自己的作業行為是否安全未能正確的認識而存在違章冒險行為。

事故責任分析：

1、死者廖''安全意識淡薄，不通過天車上下樓梯或者天車安全門下車，且在沒采取任何安全防范措施的情況下，冒險穿越天車端梁防護欄桿下車，違反了職工安全行為準則中關于“不準跨越安全防護欄”的相關規定，對本起工亡事故的發生負有直接責任。

2、天車工駱''存在違章行為，對廖是否下車未進行確認，違反了安全確認制中關于安全確認的相關規定，且違反了天車安全操作規程中關于“從樓梯上下天車”的相關規定，并存在打反檔進行制動天車大車運行的行為，對本起工亡事故的發生負有主要責任。

3、廢鋼部安全管理工作存在漏洞和死角，安全教育培訓不深入，安全檢查整改不扎實，以致職工的安全意識淡薄和安全防護技能差，對職工存在類似違章作業的行為未能及時發現和有效制止，對本起工亡事故的發生負有全面管理責任。

4、廢鋼部供料中心及下屬甲作業班安全管理工作不扎實，不深入、不到位，未認真督促職工嚴格執行企業的各項安全規章制度和崗位安全操作規程，對職工的違規行為未能進行有效的監控，對本起工亡事故的發生負有直接管理責任。

預防措施：

（一）責令廢鋼部認真吸取本起工亡事故教訓，并針對本起工亡事故暴露出來的各種安全因素，立即開展一場主題為：“反違章、除隱患、查管理、保安全”的不停產安全整頓活動，直至取得明顯效果為止。

（二）責令廢鋼部要立即發動全體員工深入開展全面辯識和評價崗位（工種）危險因素的群眾性活動，進一步提高全體員工辨識崗位（工種）危險（危害）因素的能力，真正做到人人懂得識別危險、個個具備防范危險的技能，實現 “三不傷害”。尤其是要求加強起重作業過程中潛在的危險因素辯識，提高起重作業人員的安全技術素質，并提出防范措施，防止事故發生。

（三）要加強作業現場（崗位）的安全監督管理，尤其是要加強起重機械（天車、吊機、鉤機）及起重作業場地的檢查整治力度，對查出的問題和隱患要逐項進行登記，做到邊整邊改。主要包括：

1、 起重機械各種安全防護裝置是否齊全完好；

2、 各種吊具（鋼絲繩、船斗、吊鉤、鏈條等）是否安全可靠；

3、 作業場地是否整潔安全，照明是否良好，作業環境是否達到6S管理的規定。

（四）要根據生產工藝的要求，進一步健全和完善各項安全生產規章制度和相關安全操作規程。

（五）要合理安排廢一線的作業，根據廢一線的生產任務特點，配備適宜的天車操作業人員，并指定相關人員實行具體的管理，明確分工和職責范圍，落實各項安全措施，做到分工和職責明確，又能相互協調配合，保證生產和安全兩不誤。

（六）將本起工亡事故在集團公司范圍內進行通報，舉一反三，吸取教訓，防止類似事故的重復發生。