1前言
1.1事故概況
2007年10月28日1539時(shí)許，朝鮮某船舶公司所屬朝鮮籍“J”輪在由朝鮮南浦港開(kāi)往龍口港航次中，遭遇大風(fēng)浪，因貨移船體發(fā)生傾斜、傾覆，最后沉沒(méi)于在煙臺(tái)市牟平區(qū)酒館附近海域（37°31′.5N/121°53′.7E）處，船上共有23名船員，經(jīng)全力救助21名船員成功獲救，2人死亡。
1.2事故調(diào)查開(kāi)展情況
事故發(fā)生后，山東海事局授權(quán)某某海事局負(fù)責(zé)該起事故海事調(diào)查工作。某某海事局當(dāng)晚即成立了“10•28”事故調(diào)查組，在獲悉船員相繼在威海獲救后，調(diào)查組連夜趕赴威海，海事調(diào)查工作全面展開(kāi)：
一是對(duì)海事調(diào)查工作進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備。制定了事故調(diào)查方案，結(jié)合船舶自沉事故特點(diǎn)擬定了事故調(diào)查提綱，考慮到朝鮮籍船員的英語(yǔ)水平等細(xì)節(jié)問(wèn)題，專門聘請(qǐng)了朝語(yǔ)翻譯；
二是28日晚在獲知已有船員獲救并已送至威海張村醫(yī)院后，海事調(diào)查人員連夜趕赴威海展開(kāi)事故調(diào)查工作。由于搜救工作仍在緊張進(jìn)行，當(dāng)晚調(diào)查重點(diǎn)圍繞確認(rèn)船員身份、落實(shí)船舶燃油數(shù)量等方面，為海上搜救工作提供支持；29日起至30日，在獲救船員情緒已趨于穩(wěn)定，身體逐步恢復(fù)正常的情況，事故調(diào)查組對(duì)相關(guān)船員進(jìn)行了調(diào)查詢問(wèn)，制作了詢問(wèn)調(diào)查筆錄。在前期普遍調(diào)查詢問(wèn)的基礎(chǔ)上，調(diào)查組還重點(diǎn)對(duì)船長(zhǎng)、大副、二副、輪機(jī)長(zhǎng)、當(dāng)班輪機(jī)員等主要船員進(jìn)行了補(bǔ)充調(diào)查，至10月30日晚，共完成調(diào)查詢問(wèn)15人次。
三是10月31日，事故調(diào)查組返回?zé)熍_(tái)對(duì)初步調(diào)查情況進(jìn)行匯總，并與由天津AIS中心、煙臺(tái)VTS中心提取的船舶AIS航跡資料進(jìn)行對(duì)照，對(duì)事故發(fā)生原因進(jìn)行初步分析。
四是11月1日海事調(diào)查組再次趕赴威海，結(jié)合前期調(diào)查情況，對(duì)有關(guān)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行了補(bǔ)充調(diào)查，共制作調(diào)查筆錄6份，海事調(diào)查取證工作基本結(jié)束。
“J”輪全體獲救船員在船東代表的陪同下，已于11月1日晚2130時(shí)由威海乘船前往大連，取道丹東回國(guó)。
2事故有關(guān)情況
2.1船舶、船員有關(guān)情況
2.1.1船舶概況：
船名：J
國(guó)籍：朝鮮
登記號(hào)：51902
IMO編號(hào)：5124538
船舶種類：普通貨船
船舶呼號(hào)：HMBD
船籍港：NAMPO
總噸位：2425
凈噸位：1358
載重噸：4300MT
船長(zhǎng)：85米
船寬：14米
型深：7.3米
主機(jī)種類與主機(jī)功率：DIESEL ENGINE 1540
建造地點(diǎn)與時(shí)間：JAPAN 3 RUNG SHIPBUILDING YARD
1979年8月20日
船舶所有人與地址：KOREA ** SHIPPING COMPANY
PYONGYANG.DPR KOREA
“J”輪本航次載運(yùn)原銀礦粉（SILVER POWDER ORE）3650噸由朝鮮南浦開(kāi)往山東龍口港。
該輪在組織船員棄船時(shí)，船舶證書(shū)、船員證書(shū)等相關(guān)證書(shū)、文書(shū)丟失，據(jù)該公司船東代表陳述，船公司也沒(méi)有相關(guān)證書(shū)的備份，對(duì)相關(guān)證書(shū)難以核實(shí)。
2.1.2船舶配員情況
據(jù)“J”輪申報(bào)，本航次配員23名。
3氣象海況
事故發(fā)生時(shí)，陰有小雨轉(zhuǎn)多云，北偏西風(fēng)7-8級(jí)，大浪大涌。
4事故經(jīng)過(guò)
本報(bào)告事故經(jīng)過(guò)根據(jù)“J”輪船員陳述以及由天津AIS中心調(diào)取的該輪AIS航跡資料
10月27日12時(shí)許，“J”輪由朝鮮南浦港開(kāi)往山東龍口港。開(kāi)航時(shí)該輪共載運(yùn)原銀礦粉（SILVER POWDER ORE）3650噸（“J”輪共有兩個(gè)貨艙，其中№1艙載貨約1550噸，№2艙載貨2100噸）。載貨后“J”輪組織船員進(jìn)行了平艙處理后，加蓋好艙蓋，并上邊加蓋帆布，水密效果良好。開(kāi)航時(shí)該輪前后吃水分別為5.8米/6.3米。
10月27日約1340時(shí)，“J”輪駛過(guò)朝鮮同們江關(guān)口，航向約260°，海上定速8.6節(jié)。
10月28日約0819時(shí)，“J”輪AIS船位38°09′.6E/122°02′.1E，航向230.8°，航速7.7節(jié)。此時(shí)因北風(fēng)較強(qiáng)，浪涌較大，“J”輪開(kāi)始調(diào)整航向，向南偏西航行，AIS航向基本維持在188°—210°之間，AIS航速維持8.5節(jié)左右。
約1040時(shí)，“J”輪AIS船位37°51′.2E/121°52′.9E，航向234.0°，航速7.9節(jié)。此時(shí)風(fēng)力有所減弱，“J”輪船長(zhǎng)決定轉(zhuǎn)向西偏北駛往北長(zhǎng)山水道。航向調(diào)整后，“J”輪航向基本維持在303°-330°之間，航速維持在5節(jié)左右。
約1208時(shí)，“J”輪AIS船位37°55′.4E/121°47′.3E，航向020.2°，航速3.6節(jié)，此時(shí)風(fēng)力再次增強(qiáng)，“J”輪再次調(diào)整航向，準(zhǔn)備向南行駛。
約1226時(shí)，“J”輪AIS船位37°55′.8E/121°48′.4E，航向186.0°，航速6.5節(jié)，該輪基本完成航向調(diào)整，此后航向基本維持在180.0°左右，航速維持在8節(jié)左右。在此次調(diào)整航向過(guò)程中，“J”輪出現(xiàn)左傾約5°左右。船長(zhǎng)開(kāi)始組織船員向右側(cè)油艙壓水以調(diào)整船舶平衡。
約1430時(shí)，“J”輪AIS船位37°39′.1E/121°50′.5E，航向162.0°，航速8.1節(jié)，“J”輪左傾達(dá)到約20°，此時(shí)通過(guò)向右側(cè)壓水調(diào)整船舶平衡的效果并不明顯，船舶左傾仍在不斷加劇，船長(zhǎng)要求全體船員穿上保溫救生衣（除兩名在機(jī)艙內(nèi)值班的船員外）待命。
約1500時(shí)，“J”輪AIS船位37°35′.2E/121°51′.7E，航向160.7°，航速8.7節(jié)，船長(zhǎng)與朝鮮平壤船公司進(jìn)行聯(lián)系，公司要求該輪駛往威海方向，“J”輪開(kāi)始調(diào)整航向向東航行。
約1530時(shí)，“J”輪AIS船位37°31′.7E/121°53′.1E，航向166.5°，航速6.0節(jié)，船舶左傾加劇，船長(zhǎng)下達(dá)棄船令，全體船員分別跳入海中，在海中飄浮待救。
約1539時(shí)，“J”輪沉沒(méi)于37°31′.5N/121°53′.7E處。
5救助過(guò)程
2007年10月28日1555時(shí)，煙臺(tái)市海上搜救中心辦公室接到大連張某（船東朋友）報(bào)告：“J”輪航行至37°31′04″N/121°53′04″E（煙臺(tái)市牟平區(qū)酒館附近海域，距岸邊約3海里）處，左舷進(jìn)水嚴(yán)重，正在下沉，準(zhǔn)備棄船，船上共25名朝鮮籍船員，請(qǐng)求緊急救助。煙臺(tái)市海上搜救中心辦公室立即啟動(dòng)海上搜救預(yù)案，展開(kāi)救助行動(dòng)：一是協(xié)調(diào)北海救助局派出專業(yè)救助船“北海救131”輪立即從煙臺(tái)趕赴現(xiàn)場(chǎng)救助；二是通知朝鮮籍過(guò)往船舶“吉松3”前往事故位置附近監(jiān)護(hù)，在保證自身安全的前提下實(shí)施救助；三是協(xié)調(diào)救助飛機(jī)前往現(xiàn)場(chǎng)查看險(xiǎn)情（救助飛機(jī)因天氣原因無(wú)法起飛）；四是發(fā)布航行警告，提醒過(guò)往船舶注意搜尋避讓；五是迅速派出海事執(zhí)法人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)組織救援；六是派出“中國(guó)漁政115”、“中國(guó)漁政118”兩條大馬力漁政船前往救助；七是要求遇險(xiǎn)船代理與船舶確保通訊暢通。1747時(shí)，救助船舶陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，未發(fā)現(xiàn)“J”輪，據(jù)推斷該輪可能沉沒(méi)。之后，市搜救中心辦公室進(jìn)一步加大搜救力度，協(xié)調(diào)派出的海事執(zhí)法人員、海洋與漁業(yè)局人員及當(dāng)?shù)剡叿琅沙鏊腿罕娂s1000余人及煙臺(tái)警備區(qū)幾百名官兵迅速到達(dá)事故位置附近海邊進(jìn)行沿岸搜索，并在海邊生起火堆，醫(yī)療救護(hù)車及救護(hù)人員攜保暖衣物也迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。山東海事局協(xié)調(diào)派出了“威港拖1”、“威建拖1”兩條拖輪和煙臺(tái)警備區(qū)兩條大馬力偵察漁船趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與搜救行動(dòng)。
28日1948時(shí)，第1名落水船員被救起，至當(dāng)晚2341時(shí)，共救起21名船員。10月29日約0830時(shí)，搜索發(fā)現(xiàn)1名失蹤船員尸體。11月13日，最后1名失蹤船員的尸體在威海小石島西南三公里的海面上被發(fā)現(xiàn)，事故共造成2名船員死亡。
6相關(guān)要素的核定
6.1沉沒(méi)時(shí)間的認(rèn)定
獲救船員對(duì)“J”輪沉沒(méi)時(shí)間的陳述均不一致，難以采信。船舶AIS設(shè)備的天線一般安裝在駕駛臺(tái)旁，天線如沉入海中，難以再發(fā)射出AIS信號(hào)。由天津AIS中心提取的該輪AIS信號(hào)顯示15時(shí)39分06秒后，“J”輪的AIS信號(hào)消失，可以認(rèn)為此時(shí)“J”輪已經(jīng)沉沒(méi)。煙臺(tái)市海上搜救中心1555時(shí)接到大連張某（船東朋友）電話報(bào)警：“J”接近威海，左舷進(jìn)水，往下沉，準(zhǔn)備棄船，請(qǐng)求救助”。據(jù)調(diào)查，“J”輪除保持與朝鮮平壤船公司的聯(lián)系外，一直未與大連張某聯(lián)系過(guò)。船公司在大連設(shè)有一辦事處，船公司先與大連辦事處代表柳某聯(lián)系，柳再通過(guò)張報(bào)警，有一定的延遲。本報(bào)告采信的“J”輪沉沒(méi)時(shí)間為1539時(shí)。
6.2沉沒(méi)位置的認(rèn)定
本報(bào)告認(rèn)為“J”輪1539時(shí)AIS信號(hào)消失前的船位應(yīng)為該輪沉沒(méi)位置，即37°31′.5N/121°53′.7E。
6.3風(fēng)力情況的認(rèn)定
事故發(fā)生當(dāng)天，煙臺(tái)專業(yè)氣象臺(tái)06時(shí)與11時(shí)發(fā)布天氣預(yù)報(bào)分別為：
06時(shí)預(yù)報(bào)：陰有小雨轉(zhuǎn)多云，北風(fēng)6-7級(jí)，上午增強(qiáng)到7-8級(jí)，下午減弱到6-7級(jí)，大浪大涌。
11時(shí)預(yù)報(bào)：陰有時(shí)有小陣雨多云，北風(fēng)7-8級(jí)陣風(fēng)9級(jí)，下午7-8級(jí)，傍晚減弱到6-7級(jí)，大浪大涌。
事故調(diào)查組由煙臺(tái)專業(yè)氣象臺(tái)調(diào)取了該臺(tái)養(yǎng)馬島監(jiān)測(cè)站實(shí)測(cè)的風(fēng)力情況。據(jù)該監(jiān)測(cè)站提供的數(shù)據(jù)，當(dāng)日極大風(fēng)速為：16.8m/s，風(fēng)向305°，出現(xiàn)時(shí)間1149時(shí)�！讹L(fēng)力等級(jí)表》表明：風(fēng)力7級(jí)對(duì)應(yīng)的相當(dāng)風(fēng)速為13．9～17.l米/秒。由此監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)當(dāng)日極大風(fēng)力為7級(jí)�？紤]到該監(jiān)測(cè)站為陸地基站，“J”輪航經(jīng)水域的風(fēng)力應(yīng)大于此處所測(cè)風(fēng)力，綜合考慮該輪船員的陳述，本報(bào)告采信風(fēng)力等級(jí)為8級(jí)，風(fēng)向應(yīng)為北偏西。
6.4“J”載運(yùn)貨物的認(rèn)定
6.4.1“J”輪甲板部船員對(duì)該輪載運(yùn)貨物種類的陳述并不一致。據(jù)該輪船長(zhǎng)陳述，貨單由其簽署，船長(zhǎng)提供的貨物名稱為SILVER POWDER ORE，應(yīng)為原銀礦粉，本報(bào)告采信船長(zhǎng)的陳述。
6.4.2載運(yùn)貨物的含水量問(wèn)題。船員未能提供準(zhǔn)確數(shù)字。據(jù)船長(zhǎng)陳述“貨物水份比較多，原來(lái)是露天存放的，朝鮮剛過(guò)雨季了，貨物比較潮濕”、“不太清楚含水量，但拍一拍就感覺(jué)有水份�！闭{(diào)查組曾與接貨方某某貿(mào)易有限公司相關(guān)人員進(jìn)行過(guò)聯(lián)系，據(jù)其反映含水量可達(dá)20%，但沒(méi)有相關(guān)設(shè)備，也無(wú)法提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。2007年11月上旬，朝鮮籍“戰(zhàn)勝*號(hào)”輪載運(yùn)同批次貨物到達(dá)龍口，調(diào)查組提取了貨物樣品，但未能聯(lián)系到專業(yè)部門對(duì)樣品進(jìn)行檢驗(yàn)。
6.4.3交通部《關(guān)于發(fā)布〈海運(yùn)精選礦粉及含水礦產(chǎn)品安全管理暫行規(guī)定〉的通知》（交海字[1988]275號(hào)）第九條規(guī)定載運(yùn)水選精礦粉和被水濕浸過(guò)的礦產(chǎn)品，一般可按含水率不超過(guò)8%的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)的，可不予承運(yùn)。該通知在附件中提供了檢驗(yàn)精選礦粉含水率的簡(jiǎn)易方法，其中方法二“用手抓一把礦粉，從1.5米高處自由落到堅(jiān)硬地面或甲板上，含水率若在8%以下則著地崩散，不崩開(kāi)仍為一團(tuán)的，則含水率在10%以上”。以此方法檢驗(yàn)提取的樣品，其含水率應(yīng)在10%以上。
綜上所述，“J”輪所載運(yùn)貨物為SILVER POWDER ORE——原銀礦粉，含水率應(yīng)超過(guò)10%，如依據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)并不適裝。此類貨物會(huì)隨船舶橫搖流向一舷，但船舶回?fù)u時(shí)卻不能完全流回。船舶會(huì)因此逐漸傾斜乃至傾覆。
6.5“J”輪船舶配員情況的認(rèn)定
2007年10月28日1555時(shí)，大連張某曾報(bào)告：船上共有25名船員。通過(guò)對(duì)船員的總體調(diào)查來(lái)看，該輪原配備船員確為25名，在本航次開(kāi)航時(shí)，兩名水手請(qǐng)事假未隨船，實(shí)際配員23名（即使缺少2名水手，該輪配員也能滿足最低安全配員要求）。
6.6關(guān)于“J”輪左傾后采取措施的認(rèn)定
2007年10月29日至30日對(duì)當(dāng)事船員的第一次調(diào)查詢問(wèn)中，當(dāng)事船員的陳述中，在發(fā)現(xiàn)船舶出現(xiàn)左傾后，只有向右側(cè)油柜打入海水，以調(diào)整船舶平衡的描述，在右側(cè)油柜打滿后，發(fā)現(xiàn)效果不明顯，即刻停止。在10月31日的第二輪調(diào)查詢問(wèn)中，相關(guān)船員又增加了向右側(cè)壓載艙內(nèi)壓水的陳述，但細(xì)節(jié)問(wèn)題又陳述不清，特別是具體到操作人員又互相推脫，其向右側(cè)壓載艙壓水的陳述難以采信。
6.7關(guān)于“J”輪棄船過(guò)程的評(píng)價(jià)
6.7.1“J”輪船長(zhǎng)1430時(shí)要求船員穿上保暖救生衣的指令，為船舶沉沒(méi)之后的船員逃生贏得了機(jī)會(huì)。
6.7.2“J”輪船長(zhǎng)于1530時(shí)下達(dá)棄船令后，在組織棄船過(guò)程中，未組織船員進(jìn)行有效自救行動(dòng)，以致船員未能按照應(yīng)急部署要求，釋放和使用救生艇或救生筏進(jìn)行自救，而是直接跳入海中，棄船過(guò)程較為混亂，也導(dǎo)致了人員損失的擴(kuò)大。
7事故原因分析
經(jīng)調(diào)查，沒(méi)有證據(jù)表明該輪船舶設(shè)備、結(jié)構(gòu)和設(shè)計(jì)存在潛在缺陷，或該輪傾覆沉沒(méi)與船舶故障有關(guān)系的證據(jù)。因此，從以下幾方面分析事故因素和發(fā)生船舶沉沒(méi)的可能原因：
7.1氣象條件惡劣是事故發(fā)生的客觀原因。事故發(fā)生時(shí)，煙臺(tái)氣象臺(tái)養(yǎng)馬島觀測(cè)站實(shí)測(cè)風(fēng)速16.8m/s，風(fēng)向305°，已接近8級(jí)。該觀測(cè)站為陸基站，實(shí)際海上風(fēng)力應(yīng)高于此值，事故發(fā)生海域浪涌也比較大，通過(guò)“J”輪當(dāng)事船員的陳述也可以反映出這一點(diǎn)。在此天氣海況下，“J”輪由朝鮮南浦港開(kāi)出后，即基本保持260°的航向航行，致使該輪長(zhǎng)時(shí)間橫風(fēng)航行，使船舶處于劇烈顛簸、左右橫搖的境地。
7.2船舶劇烈搖擺，造成貨物移位是船舶傾覆的直接原因。“J”輪在大風(fēng)浪天氣中航行時(shí)，未充分認(rèn)識(shí)所載貨物的性質(zhì)，也未對(duì)貨物在過(guò)度橫搖中容易發(fā)生移位的危險(xiǎn)保持足夠的警惕性。船舶長(zhǎng)時(shí)間保持單舷受風(fēng)狀態(tài)航行，加之?dāng)?shù)次大幅度調(diào)整航向，致使貨物移位，船舶發(fā)生傾斜。在船舶傾斜初期該輪未能及早采取措施，調(diào)整船舶橫傾，保證船舶穩(wěn)性，導(dǎo)致船舶傾斜逐漸加劇，最終導(dǎo)致該輪在大風(fēng)浪中傾覆沉沒(méi)。
7.3應(yīng)急處理不及時(shí)，指揮不力是導(dǎo)致船舶沉沒(méi)、人員死亡失蹤，造成損失擴(kuò)大的直接原因�！癑”輪在船舶發(fā)生傾斜初期，向右側(cè)油柜打入海水，以調(diào)整船舶平衡，但在右側(cè)油柜打滿后，發(fā)現(xiàn)效果不明顯，就停止了調(diào)整船舶平衡的措施，可以說(shuō)應(yīng)急處理措施不到位、不得力，致使該輪左傾不斷加劇，直至船舶沉沒(méi)。在組織棄船過(guò)程中，“J”輪也未能組織船員進(jìn)行有效自救行動(dòng)，以致船員未按照應(yīng)急部署要求，釋放和使用救生艇或救生筏自救，而選擇直接跳入海中，是導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大的直接原因。若非船長(zhǎng)此前已要求船員穿著保暖救生衣、船舶沉沒(méi)位置距岸邊較近（約3海里）、搜救行動(dòng)較為及時(shí)高效，該輪沉沒(méi)事故帶來(lái)的損失勢(shì)必更加慘重。
8安全管理建議
8.1本起船舶翻沉事故反映出該輪船員素質(zhì)低、緊急應(yīng)變能力差，在船舶面臨傾覆沉沒(méi)時(shí)，未能按照應(yīng)急部署要求，實(shí)施有效自救行動(dòng)。建議船公司加強(qiáng)對(duì)船員進(jìn)行再教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格公司內(nèi)部檢查、監(jiān)督，確實(shí)負(fù)起安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
8.2船舶的載運(yùn)類似的含水量較高的貨物時(shí)，應(yīng)提高對(duì)此類貨物的認(rèn)識(shí)，在制定航行計(jì)劃時(shí)，要充分考慮氣象、海況等因素對(duì)船舶航行的影響，盡量避免冒險(xiǎn)航行，更要充分估計(jì)船舶所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用良好的船藝謹(jǐn)慎駕駛船舶，確保船舶和船員安全。
8.3船舶在遇有緊急情況或危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)及時(shí)將有關(guān)情況報(bào)告主管機(jī)關(guān)。船舶在海上航行時(shí)，遇有緊急情況或任何危及船舶安全時(shí)都應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管機(jī)關(guān)，主管機(jī)關(guān)可隨即視情況和船方的要求及時(shí)采取一些相應(yīng)的措施，需要救助時(shí)立即組織救助行動(dòng)。當(dāng)船舶出現(xiàn)某種險(xiǎn)情或有某種困難時(shí)也要視情通報(bào)主管機(jī)關(guān)，說(shuō)明船方的意見(jiàn)、想法及要求，以便引起主管機(jī)關(guān)的注意和重視，一旦船方需要時(shí)即能及時(shí)地采取行動(dòng)、做出反應(yīng)，這對(duì)于保障人命和財(cái)產(chǎn)安全都是極為重要的。