一、事故概況
    6月16日下午，珠海市天安消防工程安裝公司6名工人在前山裕新織染廠A廠房一樓棉倉安裝消防自動噴淋系統，使用沖擊鉆鉆孔裝角碼。16時30分，在移動鉆孔位置用手拉夾在棉堆縫中的電源線時，造成電線短路，棉堆縫突然冒煙起火，在場的工人由于不會使用滅火器，致使火勢迅速蔓延。在二至六摟上班的織染廠工人，見到有煙上摟，即自動跑出廠房。
    16時45分，拱北消防中隊接報后，立即出動消防車4臺，消防隊員16名，10分鐘后趕到火場滅火。市消防局先后調集4個消防中隊24臺消防車參加滅火。16日19時至17日凌晨1時，省消防局又先后調集了中山、佛山、廣州市的消防支隊28臺消防車、2X名消防人員到場滅火。省公安廳和珠海市委、市政府以及香洲區、前山鎮的有關領導也迅速趕赴現場指揮撲救。由于棉花燃燒速度快，風大火猛，廠區無消防栓，消防車要到3公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經過奮勇撲救，17日凌晨3時，大火基本撲滅。
    17日凌晨3時30分以后，中山、佛山、廣州市消防支隊相繼撤離，珠海市留下一個中隊40多人、4臺消防車繼續撲滅余火。由于緊扎的棉包在明火撲滅后仍在陰燃，為有效地消滅火種，火場指揮部先后調來七、八臺挖掘機和推土機進入廠房將陰燃的棉包鏟出。8時左右，應火場指揮員的要求，廠方先后兩次共派出50多名工人到三樓協助消防人員清理火種。13時左右，廠方又自動組織約400多名工人進入火場清理火種、搬運殘存的棉包。14時10分，A廠房西半部突然發生倒塌，造成大量人員傷亡。
    這次火災和倒塌事故，死亡93人(工人90人、香港員工2人、消防隊員1人；男64人，女29人)，受傷住院156人供中重傷48人)，毀壞廠房18135平方米及原材料、設備等，直接經濟損失9515萬元。
    廠房倒塌后，珠海市立即成立了現場搶救指揮部，動員公安、武警、駐軍及有關部門16000多人和大批車輛、機械參加搶救工作，千方百計搶救被埋在廢墟中的人員和遺體，先后搶救出6位工人。為清除隱患，于20日17時21分，用定向爆破法；將東半部危樓炸毀。6月19日，成立了善后工作領導小組，本著對死難者和傷殘人員不推向社會、不推回內地、不推給傷亡人員家屬的原則，動員全市各有關部門大力做好死難者家屬和傷殘人員的撫恤及安置工作。目前，死者尸體已全部辯認和火化，死者家屬得到熱情接待和經濟賠償，尚在醫院住院的傷者繼續得到良好的治療和護理。
    事故發生后，黨中央、國務院，省委、省政府領導非常重視，許多領導及時到珠海了解事故情況，并到醫院慰問傷者。
    二、事故原因分析
    (一)起火原因
    火災現場由于廠房倒塌和經過清理之后，起火原因無法從技術上鑒定，主要是通過調查知情人、查閱有關資料和反復研究分析認定的。
    珠海市天安消防工程安裝公司職工在棉花倉庫用沖擊鉆打孔時，帶駁接口的電源線被夾在可燃物中，當用力拉扯電線時產生短路引燃了倉庫的棉花，這是引起火災的直接原因。
    (二)火災擴大的原因
    香洲區前山鎮工業集團總公司在廠房消防設施尚未竣工驗收的情況下，就將廠房提前交付給裕新織染廠使用，造成邊施工邊生產。廠方將紡織車間作為棉倉，堆放大量的棉花，并在庫內存放柴油、氧氣瓶等，當電線短路引燃棉花時，氧氣瓶發生爆炸，加劇火勢的發展；加之在場的天安消防工程安裝公司和廠方職工缺乏防火常識，自救能力差；廠內缺乏消防用水，消防隊要到離火場3公里以外的地方取水，未能將初始火災撲滅。這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。
    (三)廠房倒塌的原因
    裕新廠A廠房是土建驗收合格的六層框架結構建筑物；大火持續燃燒十多小時，使廠房結構嚴重受損，加之撲救大火時二、三樓噴射了大量的水，二樓以上的荷載及大火基本撲滅后多臺履帶式的推土機、挖掘機在廠房內搬運棉花時產生的震動等因素所形成的綜合作用，致使廠房倒塌。
    (四)人員傷亡的原因
    撲滅余火期間，現場警戒人員已先行撤離。廠方組織過多的工人進入火場清理陰燃和散落的棉花。樓房倒塌時，大批工人仍在火場。這是樓房倒塌時造成重大人員傷亡的主要原因。
　　綜上所述，前山裕新織染廠于1994年6月16日發生的特大火災和廠房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安裝公司、前山鎮工業集團總公司、裕新織染廠一連串違章行為和撲滅余火期間的現場指揮員由于經驗不足造成的，是一起重大的責任事故。
　　三、起火部位起火點的認定
    1．據查，16日下午天安消防工程公司羅先佐等三人在一樓的東部用沖擊鉆打碼固定消防水管。約4時10分，在靠北墻由東往西數第三卡的中部站在棉堆上打碼。安裝好后，羅先佐由該作業點走到靠中間通道棉堆邊緣，此時聽陳鐘富叫“電線斷了”，他即回頭，見到電纜線經過的棉縫中（靠三、四卡中柱洧小量煙冒出，冒煙點距柱約3米，煙為黑白色，未見火。他即跳下地面，從二、三卡中柱上取下滅火器并喊救火。
    2．葉崇川反映，16日下午約4時30分，他聽說倉庫內著火，即從倉庫中門跑進庫內觀看見北墻附近由東往西數第二、三、四卡棉堆已一片火，火苗淡黃，已近天花板。
    3．起火時正在倉內的搬運工人證實，火是在消防安裝工人作業的棉堆上先起的，當時豎放的棉包還未著火；只是上面橫放的幾包著火，并見到二名消防安裝工人從該棉堆上跳下來。
    4．裕新織染廠入庫記錄員黃桂芬證實，起火大約在第五、六排棉花的位置，該廠副廠長許榮杰證實，棉包長1．4米，寬0．89米，高0．54米，棉堆每個堆頭有6包，其中豎放2包，橫放4包，堆與堆之間約有1米的通道。
    根據上述事實，結合廠房平面圖，我們認為，起火部位為A廠房一樓東半部靠北墻從東往西數第三卡的棉堆，起火點為該棉堆中距北墻9米、東墻27米、距地面2米的棉堆夾縫中。
 　 四、起火原因調查 
 　 圍繞起火部位和起火點，我們對可能的五種起火原因(縱火、煙頭起火、自燃、工人作業時遺留火種起火、電線短路起火)進行了認真的調查。
    1．排除縱火
  　據查，火災時在起火部位附近工作的有羅先佐等三名天安消防工程公司工人及六名搬運工人，他們均證實，可排除縱火。
    2．排除煙頭起火
    據查，工廠及天安消防工程公司均明確要求工人不準在倉庫內吸煙，調查中沒發現有人在一樓倉庫內吸煙。 
    在場人雖均證實，火災發生前未聞到焦味及見到煙等異常情況，從火災發生的過程看，起火較突然，不存在陰燃起火特征。
    據此，可排除煙頭引起火災的可能。
    3．排除自燃起火  
    據查實，在一樓東半部堆入的均是進口原棉，在起火點處堆放的棉花，是火災前新搬進的，搬運時工人未發現異常情況。
    據查，珠海市6月16日平均氣溫為28．3℃，日最高溫度30．9℃，最低26．7℃，日平均相對濕度88％。
    據資料介紹，棉花的自燃點為470℃，因此，原棉雖屬自燃物品，但倉內不具備自燃的條件，可排除自燃起火。
    4．排除工人作業時遺留火種起火 
    據查，火災前除消防安裝人員在起火部位工作外，還有堆垛叉車及織染廠電工黃介飛、李南等四人在此處安裝線碼而使用電源線及沖擊鉆。
    經查證，黃介飛、李南等人在下午4時就已安裝完畢，并將電源線卷起放回門口邊，于4時15分離開倉庫。因轉移堆垛位置，柴油叉車在下午4時20分已離開起火部位。
 　 火災發生于4時30分，據火災前在此工作的所有被調查人員證實，他們未發現冒煙及未聞到焦味等異常情況。因此，可排除上述兩種作業遺留火種引起火災。
 　 5．電線短路引起火災的調查分析 
 　 據查，起火部位堆放的棉花是成包的，外面用麻袋、蛇皮袋包裝，用鐵皮或鐵線捆扎，有的地方在運輸中被勾破而露出疏松的棉花�，F場搶救出的棉包也證實了這一點。
    羅先佐反映，他聽陳鐘富叫“電線斷了”，見到第三卡棉縫中有少量煙冒出時，還見到陳鐘富站在棉堆上面，手里拉著電纜，電鉆放在棉堆上。電纜夾在冒煙、著火的棉堆縫中。
    經查實，帶插座電纜線是16日上午由陳鐘富接的，從—樓東門進，沿中間通道走，到打碼的地方上棉堆，插座放在棉堆上工作位置處。該線長約40～50米，是條舊線，中間有一個接口，長約15厘米，接口包膠布。
    葉崇川反映，16日下午火災發生后一會，在A廠房樓角，陳鐘富對他說：“兩條線碰線，引起著火”。羅先佐也證實，當時他在場，聽陳鐘富說“電纜接口的黑膠布松了，我把接頭拉斷了。
 　 從一樓平面圖上可查證，火災時陳鐘富所站位置距起火點處約12m，他在拉線時，接口極有可能被拉進棉縫中。
  　據資料記載：電源線發生短路時，短路點會產生電弧或電火花，其溫度可達2000～3000℃。棉纖維燃點為150℃。由于棉纖維細小蓬松，與空氣接觸面大，遇到微小的火星，就能立即燃燒。燃燒時放出火焰，有燒紙一樣的臭味，其灰為白色末狀。 
  　五、火因分析意見
  　綜上所述，經大量的調查分析，我們排除了縱火、遺留煙頭起火、自燃及工人作業時遺留火種引起這次火災，認為珠海市“6·16”特大火災是陳鐘富在拉扯電纜線時，因夾在棉縫中的接口被拉斷而致線路短路，產生的高溫電弧引燃棉包外露的棉花而造成的。
    由于火災主要知情人陳鐘富潛逃，現場已被清理破壞。因此，有些事實不能得到現場驗證，我們對火災原因僅能做出分析，難以做出鑒定。
 　 六、事故責任及處理意見
 　 (一)前山工業集團總公司有關人員的責任
 　 1．前山工業集團總公司法人代表、總經理王琳，在該廠房土建工程沒有全部竣工，尤其是在消防設施未安裝驗收的情況下，就同意裕新織染廠港方投入使用，廠房存在重大火險隱患，致使火災發生時不能及時撲滅。
    2．前山工業集團總公司行政部經理郭社友不履行與天安消防工程安裝公司簽定的《水自動消防系統工程合同》，沒有督促廠方清理施工現場堆放的大量棉花，導致在施工現場存有大量可燃物。  
    上述行為違反《中華人民共和國消防條例》、《廣東省加強生產性建設項目勞動安全衛生防護措施管理辦法》。建議將王琳交檢察機關查處；對郭社友給予黨紀政紀處分。
 　 (二)裕新織染廠有關人員的責任
 　 1．該廠中方廠長楊育文，是該廠的防火責任人。對廠房消防設施未安裝好就投入使用，將一樓生產車間不作改造就堆放大量棉花，并與柴油、氧氣瓶等混放，在消防部門發出了《整改通知書》后沒有徹底落實整改措施等負有直接管理責任。
 　 2．該廠法人代表港方老板陳裕輝，對廠房土建工程沒有全部完工和消防設施未安裝好的情況下就投入使用，將一樓生產車間不作改造就堆放大量的棉花，并將柴油、氧氣瓶與棉花混存等負有領導責任。  
    上述行為違反《中華人民共和國消防條例》、國家建委《建筑設計防火規范》和公安部《倉庫防火安全管理規定》。建議將楊育文交檢察機關查處�？紤]到港商陳裕輝在廠房使用時已經過前山工業集團總公司同意，且在珠海市投資規模較大，熱心支持當地的文教和公益事業，事故發生后積極參加搶救和善后工作，建議予以從寬處理。
 　 (三)天安消防工程安裝公司有關人員的責任
 　 1．天安消防工程安裝公司陳鐘富等人，在裕新廠A廠房一樓安裝消防水管時，將帶駁接口的電源線搭在棉包上，拉扯電線時將駁接口拉斷，使電線短路引燃棉花，陳鐘富事后潛逃。建議公安部門將其緝拿歸案。  
    2．該公司副經理張欽華具體負責安裝施工，派出缺乏消防安全常識的工人上崗，施工中雖然交代過注意事項，但檢查不夠，管理不嚴；以致發生火災時不能及時撲滅。建議對張欽華給予黨紀政紀處分。
 　 七、教訓與改進措施
 　 為了吸取這次事故的沉痛教訓，調查組與市政府有關領導做了研究，認為這次事故不是偶然的，而是由于對消防工作的重要性認識不夠、投資不足、執法不嚴以及缺乏經驗等原因造成的。為了防止類似事故的再次發生，市政府決心貫徹“安全第一、預防為主”的方針，亡羊補牢，下大氣力抓好安全生產。主要教訓和改進措施是：
   （一）必須嚴格執法，堅決執行生產性項目安全衛生設施與主體工程“三同時”的規定。裕新廠A廠房在消防系統未安裝好的情況下發生火災，因而未能迅速將火撲滅。這說明堅持安全衛生設施與主體工程同時設計、同時施工、同時驗收投產的規定十分必要。“三同時”的把關涉及到政府的多個部門，過去由于沒有明確由哪個部門牽頭，往往這個部門驗收了，另一部門沒有驗收，投資者就開工生產了。裕新廠A廠房是在廠房土建工期延誤了半年，港商急于投產的情況下，前山工業集團公司未征求消防部門意見就批準投產的。建議今后由工程項目建設單位的主管部門負責牽頭，組織有關部門進行“三同時”驗收。對主管部單方面批準投產或廠家未經批準而擅自投產的，無論是否造成嚴重后果都要嚴肅處理。珠海市政府已責成有關部門研究制定“三同時”把關的具體措施。
    (二)必須下決心對消防基礎設施不配套、“三合一”廠房較多的工業區進行徹底改造。這次火災開始時火勢不大，市消防隊在十幾分鐘后就趕到現場，本應很快就可以把火撲滅的，但由于廠區水源嚴重不足，要到3公里外的地方去取水，以致大火越燒越旺，從樓下蔓延到二、三樓，直到中山、佛山、廣州等地大批消防車趕到時才把火勢控制住。這個教訓充分說明，對先天不足的工業區必須下決心進行改造或遷移，才能徹底消除火險隱患。珠海市政府表示，寧可少上幾個生產項目，也要把這個問題解決好。他們已決定著手建3個工人新村，每個劃地1～2平方公里(現已劃了紅線)，盡快把“三合一”廠房里的工人遷出來；并計劃利用外資將香洲區的吉大、南山兩個先天不足的工業區遷往西區，新工業區要把消防隊伍布點、消防供水管道納入市政建設規劃，統籌安排，同步進行�，F已開始與外商談判。
    (三)必須強化消防監督，狠抓火險隱患整改的落實。裕新廠存在消防水源不足等問題，當地消防部門早已發現，并于去年8月6日和12月7日先后兩次下達整改通知書，省消防檢查組還具體提出在消防供水管道建成之前，要把廠房的消防蓄水池貯滿水，以應急需。但這項整改一直沒有落實，火災發生時，消防水池沒有水。這個事實說明，對火險隱患的整改，必須嚴格要求，一抓到底，不僅要提出整改意見，還要規定整改期限，加強檢查督促，直到整改落實。對過期不整改的，要依照《廣東省消防管理處罰規定》嚴肅處理。
    (四)必須抓好以防火為重點的安全生產的宣傳教育工作。裕新廠A廠房未竣工就投產，與廠方的法紀觀念不強和港方人員對我國安全生產的法規不夠熟悉有關。該廠房的初始火不能及時撲滅，則與工人不會使用滅火器材有關。關于對外商要加強安全生產法規的宣傳和對工人要進行消防知識培訓的問題，省市政府均有明確要求，但落實得不夠好。究其原因，一是有些法規沒有登報，有關部門編印的法規匯編、宣傳資料往往發一次就不再發了，而且內容的更新補充又不及時；二是工人流動性大，新補充的工人往往沒有培訓就上崗。今后，應指定有關部門專門編印宣傳資料，內容要及時更新補充，并由外經部門在外商辦理立項手續時就發給他們。對工人要堅持先培訓后上崗，安全監督部門要經常檢查工人培訓情況，發現未經培訓就上崗的，要追究企業負責人的責任。
    (五)必須適應經濟發展的需要，大力加強消防隊伍的建設。珠海市經濟發展很快，但專職消防隊伍只有269人（包括省給編制的非現役消防人員101人)，遠遠不能適應經濟發展的需要。在裕新廠大火得到控制，外地消防隊撤離之后，珠海市自身的消防隊伍在撲滅余火中也顯得力量不足，不得不組織部分工人滅火。為此，除積極向國家有關部門建議增編消防隊伍外，在經濟比較發達的地區，還應多渠道籌集經費，自行建立一部分消防隊伍。在這方面如果舍不得花錢，將可能造成更大的損失。消防隊伍的裝備也要改善。在撲滅裕新廠大火中，珠海市有的消防車水槍射程不遠，30米寬的廠房有10米寬的地方水澆不到。為吸取教訓，珠海市已向芬蘭訂購了2臺現代化的消防車，還決定投資150萬元購買5臺國產干粉消防車。
    (六)必須嚴密組織滅火戰斗，自始至終保持強有力的現場指揮。在這場滅火戰斗的前期，省市消防部門領導親臨現場，廣州、佛山、中山等地消防隊伍大力支援，組織比較嚴密，指揮比較有力，不僅把大火基本撲滅，而且無—人傷亡。后期撲滅余火，留在現場的市消防局四位領導和幾十名消防隊員由于奮戰了十幾個小時，精疲力盡，大批陰燃的棉包不斷復燃成明火，在這種情況下只好組織部分工人進場協助撲滅余火，而廠方則組織了過多的工人進場，現場指揮由于缺乏經驗，對廠房受損的嚴重程度估計不足，因而對進場工人未加勸阻，也沒有采取有效的防險應急措施，以致廠房倒塌時造成大量人員傷亡。沉痛的教訓告訴我們：在滅火戰斗中，自始至終都要嚴密組織，加強警戒，不能有絲毫的麻痹大意；在撲滅余火和清理現場時，對經過大火焚燒嚴重受損的建筑物，必須高度警惕，及時加固，并采取有效的防險措施，才能避免不必要的傷亡。