事故發生過程：國外一套一爐三塔的焦化裝置，1號塔裝滿焦炭并冷卻完成，操作工準備開蓋除焦，2號塔正在生焦后期， 3號塔正在預熱。兩個塔平行進料時，從一個塔切換到另一個塔約需要2小時。根據操作程序，操作工把塔內的水排凈后就交給除焦班，操作工檢查時發現排凝閥關閉，操作工誤操作打開了2號塔底部的DN100排凝閥，這里面有500℃的渣油，剛開時沒發生情況，待渣油及焦炭流出后，遇到空氣著火。
預防：1、設置焦炭塔操作控制卡，俗稱60步，做的焦炭塔每一步操作內外確認；
2、操作時內外實施唱票制，嚴禁私自獨立操作；
3、現場設置標識牌、警示牌和操作指導書，提醒職工各塔生產狀態；
4、工藝流程上完善，消除職工誤操作可能。