化肥廠(chǎng)合成裝置2000年3月20日發(fā)現(xiàn)一段爐原料氣預(yù)熱盤(pán)管有泄漏現(xiàn)象，3月27日13：00決定裝置停車(chē)搶修，停車(chē)過(guò)程中，根據(jù)需要要于14：00調(diào)度協(xié)調(diào)把乙烯氫氣引到合成裝置101D配氫，20：00 101D切除氫氣，關(guān)閉配氫閥門(mén)，轉(zhuǎn)化技術(shù)員常哲伏就聯(lián)系調(diào)度員陳志軍把乙烯來(lái)的氫氣停掉，陳志軍隨后就跟化一調(diào)度員唐連生聯(lián)系，告訴他氫氣化肥廠(chǎng)不用了，把它停掉。常哲伏聯(lián)系完停氫后繼續(xù)組織停車(chē)。由于工作忙，沒(méi)有安排當(dāng)班檢查氫氣是否停掉。車(chē)間其他人員沒(méi)跟零點(diǎn)班講此事。28日2：00按搶修需要在乙烯來(lái)氫線(xiàn)上加一塊盲板。車(chē)間盲板負(fù)責(zé)人付寶武領(lǐng)著機(jī)修廠(chǎng)的人到現(xiàn)場(chǎng)看活，安全員在沒(méi)有最后確認(rèn)管線(xiàn)壓力是否泄掉，閥門(mén)是否關(guān)的情況下，就讓機(jī)修廠(chǎng)的人給102J大付線(xiàn)、101D入口和乙烯來(lái)氫線(xiàn)加盲板。當(dāng)5：50給乙烯來(lái)氫線(xiàn)加盲板過(guò)程中，安全員也沒(méi)在現(xiàn)場(chǎng)，在拆到第三條螺栓時(shí)1.0MPa的氫氣從法蘭噴出著火，造成一人輕傷。

　　預(yù)防措施：

　　1、今后加強(qiáng)各崗之間的聯(lián)系，確保安全生產(chǎn)。

　　2、加強(qiáng)職工的安全技術(shù)素質(zhì)教育，提高安全意識(shí)。

　　3、操作實(shí)行三人操作法。