時間：93.8.22
地點：化肥廠合成車間
經(jīng)過：93年8月22日，在105-D升溫過程中，由于崗位員工將入102-B的合成氣閥誤關(guān)，造成102-B超溫爆管著火。
教訓(xùn)：開車時技術(shù)人員與崗位員工之間銜接協(xié)調(diào)不到位；崗位員工應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)學(xué)習(xí)
措施：加強(qiáng)技術(shù)人員和崗位員工的培訓(xùn)。
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