1 事故情況

    2002年3月18日9時(shí)左右，山西運(yùn)城某化機(jī)廠三車(chē)間，在起吊不銹鋼板過(guò)程中，發(fā)生了一起因鋼板脫鉤墜落，造成1人死亡的事故。

    2 事故經(jīng)過(guò)

    2002年3月18日早上8時(shí)，某化機(jī)廠三車(chē)間主任謝某召開(kāi)車(chē)間會(huì)議，安排當(dāng)天工作，大約8時(shí)30分會(huì)議結(jié)束。此時(shí)，運(yùn)來(lái)一車(chē)不銹鋼板，汽車(chē)進(jìn)入三車(chē)間后，因下貨處距汽車(chē)20m，需用行車(chē)起吊。當(dāng)時(shí)，行車(chē)操作工王某操作行車(chē)，賀某負(fù)責(zé)指揮，趙某在汽車(chē)東邊掛鉤，伊某在西邊掛鉤。當(dāng)時(shí)賀某站在汽車(chē)東邊。抵某當(dāng)時(shí)在閃蒸器南邊打掃衛(wèi)生。大約8時(shí)40分左右，第三次起吊鋼板(每次起吊6塊，前面已起吊過(guò)2次)。當(dāng)鋼板吊起離開(kāi)汽車(chē)后，距地面大約2.5m左右，橫向西2m左右，起吊鋼板快接近切割轉(zhuǎn)臺(tái)時(shí)，王某發(fā)現(xiàn)不銹鋼板南北上下出現(xiàn)晃動(dòng)，此時(shí)吊車(chē)未停，向南點(diǎn)打。大約9時(shí)左右，賀某發(fā)現(xiàn)有人在閃蒸器北邊站立(危險(xiǎn)區(qū))，立即向王某打手勢(shì)，并大聲呼喊。王某看見(jiàn)賀某用手揮動(dòng)，并大聲喊“唉——”，按慣例，她意識(shí)到要緊急停車(chē)，于是王某立即緊急停車(chē)。此時(shí)鋼板脫離吊鉤，由南向下墜落，剎時(shí)，車(chē)間塵土飛揚(yáng)。在場(chǎng)的賀某、趙某等人已意識(shí)到出事了。當(dāng)他們趕到出事地點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)抵某仰躺在閃蒸器南邊，腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車(chē)將抵某送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救，因抵某腦部嚴(yán)重受損，搶救無(wú)效，于11時(shí)左右死亡。

    3 事故原因分析

    3．1 直接原因和主要原因

    王某違章操作，賀某違章指揮，抵某違犯勞動(dòng)紀(jì)律。

    3．1．1 行車(chē)操作工王某違章操作，在行車(chē)西行2m后，當(dāng)她已發(fā)現(xiàn)鋼板南北上下晃動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即停車(chē)弄清原因，消除晃動(dòng)因素后，再往南行。但王某違犯操作規(guī)程，點(diǎn)打吊車(chē)往南運(yùn)行，導(dǎo)致鋼板脫離吊鉤，造成抵某死亡。這是事故發(fā)生的一個(gè)直接原因。

    3．1．2 賀某現(xiàn)場(chǎng)違章指揮。一是起吊前賀某未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查；二是物體離地面高度較高，賀某未特別加強(qiáng)安全警戒；三是指揮失誤，當(dāng)行車(chē)西行發(fā)現(xiàn)晃動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即出示停車(chē)手勢(shì)，但賀某未做；四是賀某站的位置不符合指揮者要求，應(yīng)站在吊車(chē)的西邊，便于檢查和阻止其他人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)，但賀某卻站在汽車(chē)東邊一直未離開(kāi)。因而對(duì)吊車(chē)西邊抵某的出現(xiàn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。

    3．1．3 抵某本應(yīng)在閃蒸器南邊清掃衛(wèi)生，但抵某違犯勞動(dòng)紀(jì)律，站到閃蒸器的北邊(危險(xiǎn)區(qū))，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

    3．2 管理原因

    3．2．1 車(chē)間主任謝某是車(chē)間安全第一責(zé)任人，但謝某一是對(duì)制度、規(guī)程不完善失察；二是對(duì)職工教育抓得不力，班組不進(jìn)行安全教育；三是在車(chē)間會(huì)議上強(qiáng)調(diào)安全措施不具體。

    3．2．2 車(chē)間設(shè)備安全員衛(wèi)某，一是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位。事故當(dāng)班衛(wèi)某已在車(chē)間，身為車(chē)間設(shè)備安全員，是車(chē)間安全直接管理者，但衛(wèi)某沒(méi)有在吊車(chē)區(qū)域進(jìn)行監(jiān)督檢查；二是平時(shí)對(duì)行車(chē)操作工王某是否應(yīng)有特殊工種作業(yè)證不清楚，也未要求和檢查過(guò)持證上崗情況；三是對(duì)本車(chē)間存在的隱患，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施予以整改。

    3．2．3 分廠廠長(zhǎng)李某，一是平時(shí)對(duì)安全教育僅是督促車(chē)間抓，分廠不進(jìn)行安全教育；二是讓分廠書(shū)記兼管安全，人員少且素質(zhì)差；三是平時(shí)監(jiān)督檢查不力，對(duì)三車(chē)間內(nèi)部存在的不安全因素，整改措施不力。

     3．2。4 總廠主管生產(chǎn)安全的副廠長(zhǎng)李某平時(shí)對(duì)生產(chǎn)強(qiáng)調(diào)得多，對(duì)安全強(qiáng)調(diào)得少，對(duì)分廠安全監(jiān)督檢查工作抓得不力，對(duì)安全教育要求不嚴(yán)。

    3．2．5 綜管處分管安全的王某，身為總廠專(zhuān)管安全的處長(zhǎng)，沒(méi)有把主要精力放在安全管理上，而是放在全廠經(jīng)濟(jì)考核上，對(duì)三車(chē)間長(zhǎng)期存在的隱患，監(jiān)督檢查不力，整改落實(shí)不到位。

    3．2．6 廠長(zhǎng)李某身為全廠一把手，是全廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，平時(shí)對(duì)企業(yè)安全宣傳教育和對(duì)職能部門(mén)監(jiān)督檢查要求不嚴(yán)。

    3．3 設(shè)備存在缺陷

    一是行車(chē)銹蝕嚴(yán)重，未能按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)；二是吊鉤不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊鉤。

    3．4 現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不良

    一是安全通道不暢。比如切割轉(zhuǎn)臺(tái)、閃蒸器、其他設(shè)備均在通道區(qū)域內(nèi)；二是在用鋼板、廢料等擺放不定置，不規(guī)范，影響了操作人員的視線和行車(chē)的正常運(yùn)行。

    4 整改措施

    4．1 完善制度，健全規(guī)程，層層落實(shí)安全責(zé)任目標(biāo)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度，從嚴(yán)考核，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。

    4．2 強(qiáng)化有效安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗制度。特別是對(duì)特殊工種的教育、對(duì)干部就職前的教育、在職人員的日常安全教育要落到實(shí)處。必須堅(jiān)持嚴(yán)格考試，持證上崗，不能走過(guò)場(chǎng)。

    4．3 推行定置化管理，優(yōu)化現(xiàn)場(chǎng)管理。

    4．4 加大資金投入力度，把有限資金用在刀刃上，強(qiáng)化對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，采用防滑吊鉤。

    4．5 組織一次全廠性的反事故、反習(xí)慣性違章，查隱患、找漏洞，大整改活動(dòng)。認(rèn)真吸取血的教訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。