一、事故經過

　　1993年8月25日，張家口發電總廠沙嶺子發電廠，在1號爐過熱器泄漏搶修中，發生一起鍋爐檢修人員落入電梯豎井高空墜落死亡事故。

　　8月24日11時30分，1號爐過熱器因泄漏停爐搶修，16時許搶修人員進入現場，8月25日8時后，參加搶修的鍋爐一班張XX同車間團支部書記韓XX說要開電梯去0m拉氧氣和乙炔瓶，張XX同鍋爐檢修三班李XX、朱XX等人乘電梯從12.6m上到46.7m，張XX從電梯里出來，去了搶修現場，朱將電梯開到63.7m運送材料。

　　張XX來到搶修現場把替同事帶的早飯交給同事后，匆忙向46.7m的電梯間走去，9時10分，張XX用對講機同韓XX說：“電梯馬上就下來”，約9時30分，電梯仍然沒有下來，韓XX用對講機同張XX聯系多次，都沒有回音，約9時40分，電梯下至 12.6m，韓XX詢問坐電梯下來的朱XX是否看到張XX，朱XX說沒有，在工作過程，準備一起同張XX運送氧氣和乙炔瓶的一工人曾找張XX，但一直沒找到，以為張XX到什么地方睡覺去了。

　　中午吃飯時，大家發現張XX沒在，該工人突然想起他在12.6m電梯間等候張XX時，恍惚聽到電梯豎井有落物聲，馬上跑到電梯0m ,發現好像有一個人在里面躺著，立即喊來班長等人，用鋼管將層門撬開，看見張XX面向東側趴在電梯豎井底坑，安全帽、對講機、手電筒散落在四周，立即將其救上來送往電廠醫院進行搶救，發現張已經死亡。

　　二、事故原因

　　（1）張XX急于將電梯開到0m運送氧氣和乙炔瓶，以為電梯仍然停在46.7m ,但此時電梯已上至63.7m，在沒有照明，隨身攜帶的手電筒沒有照亮的情況下，打開層門進去，結果落入井道，是這次事故的直接原因。

　　（2）在電梯使用管理上沒有規章制度，責任制不落實，沒有專人負責電梯的操作，故障和隱患沒有得到及時有效的消除，是這次事故的主要原因。

　　（3）張XX于8月24日16時進入搶修現場，至8月25日事故發生前，已連續工作達17h之久，身體處于過度疲勞狀態，在井道又無燈光的情況下落入井道。

　　（4）搶修中，總廠及廠各級領導忙于主設備的搶修、改進和完善，忽視了對起重設備的安全及技術管理，對電梯存在著先天性不足，使用維護中存在的問題采取的措施不力。

　　（5）電梯投產至事故發生前未經勞動部門檢測站檢驗并取得許可證，也未辦理任何手續便移交投入使用。事后經多次與電建交涉一直未移交電梯有關資料，給規程編寫帶來困難，直至事故前，電梯操作規程仍未編寫完，客觀上造成電梯的使用一直處于混亂狀態。

　　三、暴露出的問題

　　（1）《安規》第27條明文規定：“生產廠房裝設的電梯，在使用前應經有關部門檢驗合格，取得合格證并制訂安全使用規定和定期檢驗維護制度，電梯應由專人負責維護管理，電梯的安全閉鎖裝置，自動裝置，機械部分信號照明等有缺陷時，必須停止使用……。”該電梯從基建以后一直未移交任何基礎資料，未經檢驗及取得使用許可證長期投入使用，嚴重違反了安規第27條規定。

　　（2）電梯長期帶病運行，沒有建立操作使用及維護制度，雖經一次大修，但運行時只能用檢修速度，使得層門電氣聯鎖裝置失去保護作用，該廠有關生產車間領導及技術人員多次使用且在轎廂門不關閉的情況下運行，沒有人提出這種運行狀況有危險不能使用的意見，事故發生后經檢驗該電梯存在著幾十項缺陷，說明基建后的驗收工作沒能嚴格把關。

　　（3）電梯在使用中沒有規程和規章制度來保證，沒有嚴格執行有關的規章制度，電梯在長期帶病運行的情況下，沒有規定設專人操作的制度。

　　四、防范措施

　　（1）按照《安規》的規定，對電梯的裝設，以使用前必須經有關部門檢驗合格，取得合格證并制訂安全使用規定和定期檢驗維護制度，電梯應有專人負責維護管理。

　　（2）電梯的使用，必須有專人操作，操作人必須持證上崗，定期考核，對檢修人員及有關人員每年進行一次關于電梯安全技術教育，提高個人安全意識。

　　（3）嚴格執行《安規》關于電梯不正常時的有關規定，當電梯的安全閉鎖裝置、自動裝置、機械部分、信號、照明等有缺陷時必須停止使用，并采取必要的安全措施。