一、事故經過

　　1990年5月31日13時，吉林熱電廠鍋爐分場副班長周XX布置施工負責人田XX和王XX（死者）各帶領二人，分別處理14號、15號爐的1號一次風管漏粉缺陷。王XX帶領工作人員黃XX、王XX（臨時工）來到14號爐。王（臨時工）配合14號爐副司助楊XX將14號爐1號一次風管擋板關閉。王XX、黃XX開始在距運轉層5.75m高的腳手架平臺作業。王XX在運轉層配合工作。

　　14時50分左右15號爐1號一次風管堵漏工作結束。檢修工人張XX到15號爐，告訴司爐馬XX說：“15號爐1號一次風管堵漏粉處理好了”，馬XX令副司爐肖XX開啟擋板投入運行。張XX隨后去14號爐單控室，將15號爐1號一次風管漏粉缺陷處理在“缺陷記錄簿”上登記并找班長簽字，當時班長不在，14號爐副司助楊XX說：我給你簽字，張說：“處理完了”。楊沒有認真看張寫在“缺陷記錄簿”左頁上的登記內容，誤認為是14號爐1號一次風管漏粉缺陷處理已經結束，也沒有到檢修現場驗收，就給簽了字，并且在評價一欄里寫上“優”字，張走后，楊告訴14號爐司爐修XX說：“1號一次風管處理完了，我去開風”，修說：“可以”，15時25分楊走進鍋爐車間，見運轉層無人，就開啟了14號爐1號一次風擋板。實際上當時14號爐1號一次風管堵漏工作并沒有完，黃XX以及后來的薜XX一前一后，正對著340mm×400mm挖補口的鐵板處，王慶俠點燃火焊把站在挖補口右邊準備修割鐵板，王XX（臨時工）站在運轉層電梯豎井南側。

　　楊開啟擋板后發現14號爐1號角處著火，并有東西掉到運轉層上，他就順著電梯豎井東側跑到14號爐1號角附近，看到王慶俠，同時發現運轉層上躺著1個人，便喊一聲：“快救人”并跑到單控室打電話叫人。臨時工王將掉在運轉層上的王XX移出墜落點3.8m。薛XX、黃XX從爐本體梯子上跑下來，薛給王做了人工呼吸。其他人趕到現場后，將三人送往醫院。王XX因顱底骨骨折，右1～5肋骨骨折，搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　（1）事故的直接原因是由于運行人員楊XX工作不負責任，違章操作所造成的。他在14號爐單控室驗收處理設備缺陷項目時，沒有認真查看檢修人員登記內容，也沒有親自到現場進行檢查驗收的情況下，就草率簽了字，并誤開14號爐1號一次風擋板。一次風將正在合對而尚未點焊的鐵板鼓開，風粉從挖補口處噴出，作業空間煤塵彌漫，濃度超過煤塵爆炸下限時，被王XX手持火焊把的火炬點燃，致使王XX從5.75m腳手架平臺（長5m、有圍欄）端頭0.52m無圍欄處墜落摔傷致死。薛XX、黃XX被燒傷。

　　（2）王XX做為施工負責人安全思想不牢，安全意識較差，沒有嚴格按照《電業安全工作規程》（熱力機械部分）關于高空作業的有關規定認真檢查安全措施，對防護欄桿不全沒有提出異議，在5.75m高空作業沒系安全帶，也是造成這起高空墜落摔傷致死事故的主要原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）此次事故暴露出在新機組運行工作的管理上存在著嚴重漏洞，從14號爐、15號爐缺陷記錄本上看，以前曾多次發生運行、檢修人員隨便簽字的現象，鍋爐分場領導未及時制止，對此管理不力。有關領導對檢修現場頻發性故障缺陷處理中的有關安全措施重視不夠，對習慣性違章制止不力。

　　（2）檢修工張XX在消除缺陷工作中不嚴肅，本來不該自己登記的欄目，私自代簽，并在這次聯系過程中沒有口頭交待清楚。

　　（3）這次事故是在14號爐和15號爐同一天進行的檢修工作中發生的，同一時間，同一設備名稱，同一設備編號，同一缺陷性質，同一缺陷記錄本，容易給運行操作人員造成錯覺，沒有引起注意。

　　（4）王XX等人在5.75m高空作業中違反安全規程規定，檢修班長到現場后，沒有及時指出和制止。

　　四、防范措施

　　（1）各級領導一定要深入現場檢查每一次檢修作業的安全措施落實情況。

　　（2）對運行人員及檢修人員要加強培訓，杜絕習慣性違章。加強遵章守紀，嚴肅執行規章制度的教育。提高和強化安全意識。

　　（3）對現場正在使用的腳手架進行全面檢查，腳手架平臺必須符合規程規定。對沒有可靠的安全圍欄和不合格的平臺，使用單位有權拒絕使用。木質的腳手架工作完畢后必須拆除，常用平臺應利用大小修裝固定平臺。

　　（4）完善消除缺陷的管理制度，明確檢修及運行人員所負的安全責任。明確現場驗收手續，設備投運前，運行人員到現場檢查，確認無誤后，方可將設備投入運行。

　　（5）強化安全監察工作，對高空作業及工作環境一定要認真檢查，消除隱患，不符合安全規程要求的強令停止工作。