【事故經過】2002年2月20日上午，某電廠5、6號機組續建工程現場，屋面壓型鋼板安裝班組5名工人張×、羅××、賀××、劉××、代××在6號主廠房屋面板安裝壓型鋼板。在施工中未按要求對壓型鋼板進行錨固，即向外安裝鋼板，在安裝推動過程中，壓型鋼板兩端(張×、羅××、賀××在一端，劉××、代××在另一端)用力不均，致使鋼板一側突然向外滑移，帶動張×、羅××、賀××3人失穩墜落至三層平臺死亡，墜落高度19.4米。

    【直接原因】

    1、臨邊高處懸空作業，不系安全帶。

    2、違反施工工藝和施工組織設計要求進行施工。根據施工組織設計要求，鋪設壓型鋼板一塊后，應首先進行固定，再進行翻板，而實際施工中既未固定第一張板，也未翻板，而是采取平推鋼板，由于推力不均從而失穩墜落。

    3、施工作業面下無水平防護(安全平網)，缺乏有效的防墜落措施。

    【間接原因】

    1、教育培訓不夠，工人安全意識淡薄，違章冒險作業。

    2、項目部安全管理不到位，專職安全員無證上崗，項目部對當天的高處作業未安排專職安全員進行監督檢查，致使違章和違反施工工藝的行為未能及時發現和制止。

    3、施工組織設計、方案、作業指導書中的安全技術措施不全面，沒有對錨固、翻板、監督提出嚴格的約束措施，落實按工序施工不力，缺少水平安全防護措施。

    【事故教訓】  

    1、建立健全安全生產責任制，安全管理體系要從公司到項目到班組層層落實，切忌走過場。切實加強安全管理工作，配備足夠的安全管理人員，確保安全生產體系正常運作。

    2、進一步加強安全生產的制度建設。安全防護措施、安全技術交底、班前安全活動要全面、有針對性，既符合施工要求，又符合安全技術規范的要求，并在施工中不折不扣地貫徹落實，不能只停留在方案上，施工安全必須實行動態管理，責任要落實到班組，落實到現場。

    3、進一步加強高處墜落事故的專項治理，高處作業是建筑施工中出現頻率最高的危險性作業，事故率也最高，無論是臨邊、屋面、外架、設備等都會遇到。在施工中必須針對不同的工藝特點，制定切實有效的防范措施，開展高處作業的專項治理工作，控制高處墜落事故的發生。

    4、堅決杜絕群死群傷的惡性事故，對易發生群死群傷事故的分部分項工程要制定有針對性的安全技術措施，確保萬無一失。

    5、加強民工的培訓教育，努力提高工人的安全意識，開展安全生產的培訓教育工作，使工人樹立“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”的安全意識，努力克服培訓教育費時費力的思想，糾正只使用不教育的做法。