一、事故經過

　　1991年7月11日，長山熱電廠2號除灰母管運行，1號除灰母管備用。灰場運行班長宣XX接到鍋爐運行班長電話，灰漿泵房有設備缺陷，需要切換到1號除灰母管運行。宣XX向分場技術員楊XX建議，將1號除灰母管上的3號支管連接上再投入運行，楊XX同意后，向灰場檢修班長趙XX安排了這項工作。

　　上午10時20分，趙XX帶領侯XX、林XX、郝XX、余XX、到達工作地點，分場技術員楊XX也來到工作地點。

　　趙等人拆開1號除灰母管上3號支管的堵板，剪好石棉墊，準備將3號支管連接到1號除灰母管上。3號支管垂直于1號除灰母管，直接向灰池中排灰。1990年10月為了防凍，將3號支管從閥門處卸下，放在灰壩上，壩坡度為30度，3號支管為φ159mm，從連接母管的閥門算起長度為13.25m。在中間7.35m處有一水泥支柱，支柱上有一高為250mm的鐵支架支撐著3號支管。離地面高度為3.65m。

　　10時30分，趙XX指揮候XX等4人抬起3號支管母管側的一端，準備與1號除灰母管法蘭連接。，突然支柱上的支架傾倒滑落，管子的中間部位從3.65m高處掉下。正在壩坡上抬管子的幾個人中，林XX等人被甩倒，侯XX的頭部被下落的管子擊傷，鼻子出血，倒在地上，立即送醫院搶救。由于顱內出血，腦組織廣泛挫傷，于次日6時20分死亡。

　　二、事故原因

　　（1）在恢復3號支管工作中，沒有執行工作票制度，沒有對支柱上的鐵支架是否牢固進行檢查，施工方法不當。3號支管及閥門總重量在280kg左右，壩坡上的人員站立及施力都比較困難，在這種情況下，沒有使用合適的起重工具和采取必要的防止管子滑動或掉下的安全措施，是這次事故的直接原因。

　　（2）鐵支架（250mm×130mm×100mm）與水泥支柱上的預埋鐵之間沒有施焊，因此管子一端抬起時，在推動作用下鐵支架傾倒管子滾落下來，是造成這次事故的原因。

　　（3）勞務用工的自我防護能力差，缺乏安全知識，從事檢修工作沒有戴安全帽。也是造成這次死亡事故的一個因素。

　　三、暴露出的問題

　　（1）主要是技術管理工作有漏洞，灰場設備雖然遠離主廠房，但同樣是生產設備重要部分。水泥支柱上的鐵支架未固定，是基建時遺留下來的問題，但投產三年之久，這個隱患一直未消除。

　　（2）近年來，長山熱電廠幾次人身事故均發生在勞務工、臨時工身上，暴露出勞務工、臨時工的勞動組織管理和安全教育工作十分薄弱。

　　四、防范措施

　　（1）應建立健全關于勞務工、臨時工的管理制度。

　　（2）加強對勞務工、臨時工的安全、思想教育工作。

　　（3）要嚴格執行工作票制度。

　　（4）加強對設備的驗收及檢查工作。

　　（5）檢修工作要認真執行工作票制度，做到沒有安全措施不開工，安全注意事項不明確不開工，堅決克服圖省事，怕麻煩的錯誤思想。

　　（6）加強每個職工的安全思想教育，努力提高職工的安全素質及自我防護能力，工作人員必須按勞動保護要求佩帶勞保用品和安全用具。

　　（7）要消滅不安全生產的死角，特別是加強外圍生產設備的安全管理工作，按時對各種設備進行全面檢查，發現缺陷應立即處理并認真做好記錄。