一、事故經過

　　1992年4月12日3時，安徽省合肥發(fā)電廠鍋爐運行人員發(fā)現(xiàn)2號爐（50MW機組）低溫省煤器漏水，將情況匯報給運行值長及分場領導，7時30分，經廠總工金 XX同意，由值長向省調報停爐申請，申請得到同意，工期限至14日6時。13日7時30分，廠長許XX向土木分場副主任趙XX布置了2號爐檢修工作，一是預熱器清灰，二是尾部清灰，三是檢查爐是否結焦，如有就清除掉，四是過熱器兩側人孔門封閉。趙返回分場后向瓦工班工人沈XX分配了這四項任務。

　　上午，生產碰頭會上，許廠長和金總對2號爐的檢修工作做了布置，并對1號機單機運行安全問題提出要求，指出不能再出全廠停電事故，要求2號爐最遲在14日早峰前并網，沒有談到2號爐清焦工作。中午下班前，趙XX向許廠長匯報，尾部煙道的灰已經清過了，爐膛內只有兩邊有一點焦，馬上就干。許廠長向副總工程師宇XX吩咐，15時2號爐點火。趙XX回到瓦工班，安排工作中，他和沈XX負責沖通2號爐預熱器和爐膛內清焦。12時20分，分場主任在沒有辦理工作票，也沒有指定工作負責人，自己也不在場的情況下，由臨時工唐XX、阮XX、阮XX來到2號爐開始清焦，3人進入爐膛后，感到搗焦有困難，于是3人退出爐膛，唐XX又叫來臨時工鄭XX和王XX。唐、鄭、王3人進入爐內搭好腳手架后，就開始搗焦，唐發(fā)現(xiàn)里面的焦有紅火，便用水向焦上噴水，發(fā)出悶炮般的響聲，14時，宇總告訴值長周XX，下午要點2號爐準備調峰，并這是許廠長安排的。后來，周找到許證實有此事，許廠長對周XX說，你到15時跟省調聯(lián)系，爐檢工作完就啟動2號爐，周說2號爐不是明天到期嗎？為什么上得這樣急？許說，你講得倒好，出了重大事故，作檢查的是我，聽了這些話，值長沒有分辯，便去和運行班長聯(lián)系啟動的事情。

　　15時從爐膛高處掉下一塊焦砸到清焦人員唐XX右臂上，唐跌到冷灰斗里，被爐外臨時工接出來，瓦工班技術員徐XX就帶唐去醫(yī)務室，治療時碰到許廠長，對許廠長說唐XX被砸傷了，許說趕快去看，隨后許來到2號爐看到沈XX說：“3時要點爐”，沈便叫阮XX、阮XX也進爐幫忙搞快些，許也留下幫助清灰。徐帶唐來瓦工班換衣服時，看到趙XX和臨時工阮XX，便對趙說唐XX砸傷了，太危險。趙說，不能干就不要干了，便叫阮XX去2號爐，將趙的意思告訴了王XX，由于沈XX和王XX看到廠長還在干，也就沒說什么。沈叫王XX也進爐清焦。15時45分趙XX來到2號爐，問沈XX還有多少焦？沈說，沒有多少了，這時許拉趙到人孔門朝里看，便說焦不多了，這時爐內有人講不搞了，沈說再搞兩下，沈XX戴上阮XX的安全帽鉆進爐膛，趙XX看爐外出灰的人手不夠，就去找人，之后返回出灰。約15時55分，爐內的人在向焦塊沖水時，焦灰坍塌，熾熱的焦灰和熱氣沖在鍋爐6個人的身上，6人均被灼燙傷，從腳手架跌落到冷灰斗。同時，熱浪從人孔門和出灰門噴出，將清理焦渣的阮XX，許廠長，副主任趙XX灼燒。這次事故中，7人重傷，2人輕傷，有4人傷勢過重搶救無效先后死亡。

　　二、事故原因

　　（1）《安規(guī)》（熱機部分）第78條規(guī)定，進入爐膛清焦應開工作票。但是本次清焦工作負責人沒有辦理工作票。也沒有采取可靠的安全措施，違章指揮清焦人員進入爐膛。

　　（2）《安規(guī)》第242條規(guī)定：進入燃燒室進行清掃工作前，應先通過人孔、手孔、看火孔等處向熱灰和焦渣澆水。第245條規(guī)定：清除爐墻和水冷壁灰焦時，一般應從上部開始，逐步向下進行，不應從下部開始。禁止進入冷灰斗內進行清焦工作。可是清焦人員清焦時違反上述規(guī)定，采用自下而上邊搗焦邊澆水的不安全作業(yè)方式，當1人被砸后已出現(xiàn)事故苗頭，不及時采取安全措施，繼續(xù)違章、冒險作業(yè)。致使熱焦灰坍塌是造成事故的直接原因。

　　（3）清焦前，工作負責人未按《安規(guī)》辦理工作票。沒有根據(jù)爐膛內情況制定工作方案和安全措施，未指定監(jiān)護人。

　　（4）臨時工管理混亂，工作上具有隨意性和盲目性，對臨時工缺乏安全教育和培訓。

　　（5）土木分場去年8月建立后，廠部沒有對分場的工作職責和范圍做出明確規(guī)定，分場也沒有根據(jù)實際情況制定安全生產的規(guī)章制度。

　　三、暴露出的問題

　　（1）廠內各級人員的安全責任制不落實，雖然1983年制定了安全責任制，但沒有真正落實。尤其土木分場成立后，對其職責范圍也沒有明確。

　　（2）臨時工管理混亂，使用臨時工有隨意性、盲目性，特別是清焦使用的臨時工，沒有進行三級安全教育，清焦上崗又沒有進行崗位培訓。

　　（3）安全基礎管理薄弱，安全網絡不夠健全。有的分場沒有安全員，安全例會制度和安全網絡不正常，要求不高，管理不嚴。對事故未能做到“三不放過”，未能認真吸取教訓。

　　（4）企業(yè)管理混亂，規(guī)章制度不健全，有章不循，勞動紀律渙散。

　　（5）企業(yè)三項制度不健全。未按規(guī)定召開職代會、黨代會，未能針對廠職工思想開展有效的思想政治工作；對中層干部考核不嚴，少數(shù)中層干部任用不當；一些中層干部責任心不強，業(yè)務不精，扯皮推諉，是這次事故發(fā)生的潛在因素。

　　（6）設備管理和現(xiàn)場管理差。運行、檢修管理不嚴格；設備缺陷多，消缺不及時；設備臺帳、標志、記錄不全；現(xiàn)場臟亂、照明不齊，消防設備管理也不好。

　　四、防范措施

　　（1）要按照《企業(yè)法》的要求，企業(yè)三項制度，加強對干部隊伍的教育和整頓，本著團結治廠、從嚴治廠、管理治廠方針，嚴肅勞動紀律，強化全廠及班組管理工作 ；在職工中認真開展業(yè)務學習和技術培訓工作；加強職工政治思想工作；盡快提高職工的政治思想素質和業(yè)務技術水平，確保安全生產。

　　（2）要加強安全思想教育。各級行政領導要樹立安全第一的思想，做到職責明確，工作到位。各分場、服務公司和有關職能科室真正負起責任，把安全第一的思想深入到班組和職工中。黨政工團齊抓共管，建立明確的責任制，對安全生產實行綜合治理。將安全管理滲透到企業(yè)生產經營活動的全過程。

　　（3）對鍋爐清焦工作，必須按工作職責進行分工，落實到分場。按照部頒規(guī)程并結合本廠實際，制定安全措施，編制爐內清焦工作方案，防止和杜絕清焦傷人，以及燒傷、燙傷、高空墜落、焦灰坍塌等事故發(fā)生，保證清焦人員有安全的工作環(huán)境。

　　（4）嚴格控制使用臨時工。加強對臨時工，外包工的管理，臨時工的安全管理，必須責任到人，定期進行安規(guī)教育。上崗前必須進行三級安全教育和培訓，經過考試合格后才能上崗。

　　（5）全廠上下，認真吸取這次事故的慘痛教訓，廣泛開展反“三違”活動，嚴格執(zhí)行兩票三制，嚴禁無票工作，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律。建立嚴格的安全考核制度和獎罰制度，做到獎罰分明，違者嚴肅處理。

　　（6）加強和完善事故報告、調查、處理的制度，堅持對事故“三不放過”的原則；調整、充實安全監(jiān)察系統(tǒng)人員，強化安技科的工作職能；健全廠、分場、班組三級安全網，配備好分場、班組的專、兼職安全員，提高人員的業(yè)務素質，加強現(xiàn)場的安全監(jiān)察和督導，充分發(fā)揮安全網的作用。

　　（7）加強設備的運行和檢修管理。結合本廠生產實際，健全現(xiàn)場運行管理和檢修規(guī)章制度，全廠運行、檢修人員要認真學習，嚴格執(zhí)行。

　　（8）加強基礎安全管理，堅持每周一次的班組安全活動。機組檢修時，每天開好班前會，明確檢修人員的工作職責和應注意的安全規(guī)章。加強對職工的安全思想教育和《安規(guī)》培訓，定期考核，合格后才能上崗。