2007年4月21日，蒼南縣龍港鎮(zhèn)碼頭路105號個體經(jīng)營戶張招班紙品倉庫，在搬運紙品時發(fā)生卷紙倒塌事故，造成員工楊昌炳（男，32歲，湖南綏寧縣東山鄉(xiāng)人）當場死亡。事故發(fā)生后龍港鎮(zhèn)安監(jiān)所、龍港公安分局派員到現(xiàn)場進行勘驗，隨后，有關部門組成事故調查組對事故發(fā)生的原因進行調查取證。事故的善后工作已經(jīng)龍港鎮(zhèn)人民調解委員會調解，達成了調解協(xié)議，由老板張招班等一次性支付給死者家屬18萬元人民幣作為各項補償費，事故造成的直接經(jīng)濟損失19萬元�，F(xiàn)事故調查工作已經(jīng)結束，報告如下：

    一、企業(yè)概況

    蒼南縣龍港鎮(zhèn)碼頭路105號倉庫，屬龍港鎮(zhèn)江口村村委會所有，共有面積400平方米，倉庫內有兩個單位承租，經(jīng)營戶張招班、章圣鐵兩人合伙承租面積約200平方米，作為經(jīng)營不干膠紙品倉庫，已有兩年時間。倉庫內有一臺卷紙切割機，從事不干膠紙卷切割，雇有員工3名。事故發(fā)生時，倉內堆有60多噸的卷紙，各種規(guī)格不同的不干膠卷紙堆高達三米以上。倉庫房頂用鐵皮三角鋼人字架搭建，并掛有一只0.5噸的手動葫蘆，從事大捆卷紙的吊卸（見照片）。

    二、事故經(jīng)過

    2007年4月21日下午約2時，因割紙需要，楊昌炳爬上紙堆，尋找合適紙筒，突然一個近半噸的造紙倒塌，壓在楊昌炳的頭部，在場的梁亦寬、章圣潘、林以輝三人見狀馬上爬上紙堆將楊昌炳抬下來，因傷者頭部大量出血，經(jīng)送龍港醫(yī)院搶救無效死亡。

    三、事故原因分析

    （一）直接原因：

    根據(jù)倉庫內卷紙大小重量的估計，壓在楊昌炳頭部卷紙有500公斤以上的重量（見現(xiàn)場照片），超高的垛堆因楊昌炳尋找合適卷紙過程中，不時地翻動紙堆垛造成不穩(wěn)倒向一邊，將楊昌炳頭部壓傷，大量出血導致其死亡，是該事故發(fā)生的直接原因。

    （二）間接原因：

    1、根據(jù)相關的安全標準，倉庫內物品的堆放，應實行定置擺放，紙品垛堆間應有足夠的距離便于搬運操作。在垛底與垛高之比為1：2的前提下，垛高不超過2米，紙品垛堆存放區(qū)與墻距應符合安全距離的要求，配備必要的消防設施。根據(jù)現(xiàn)場照片及現(xiàn)場勘查顯示，該倉庫內紙卷的堆垛高達3米以上，除一臺切紙機占據(jù)部份的空間外其余空間全部被紙卷堆放，員工搬運紙卷必須爬上整個紙堆上操作。各種大小不同規(guī)格的卷紙、混合堆放，支撐不穩(wěn)定，存在嚴重的事故隱患，是該起事故發(fā)生的主要原因。

    2、該倉庫既是卷紙加工場所，又是半成品及原材料存儲倉庫。切紙機周邊，堆滿卷紙和下腳料，員工操作空間窄�。坏跹b用手動葫蘆掛在簡易三角鐵房梁上，極易造成房梁坍塌，電線架設亂拉亂扯，無任何消防器材；勞動條件和作業(yè)環(huán)境惡劣，無安全生產(chǎn)各項規(guī)章和制度，管理混亂，是造成該事故的另一主要原因。

    四、事故性質認定

    該事故為生產(chǎn)安全責任事故。

    五、責任分析和處理意見

    該個體紙品生產(chǎn)加工場所勞動條件和作業(yè)環(huán)境不符合安全生產(chǎn)條件，安全管理混亂，未能組織解定各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，與傷亡事故的發(fā)生有著直接的因果關系，張招班作為生產(chǎn)經(jīng)營所有者是直接責任者，未能履行安全生產(chǎn)管理職責，應負直接責任，建議縣安監(jiān)局依法對其進行經(jīng)濟處罰。

    六、事故教訓和整改措施

    龍港鎮(zhèn)安監(jiān)所應督促張招班紙品經(jīng)營部認真吸取這次事故教訓，舉一反三，并采取以下整改措施：

    1、紙卷應按照規(guī)格大小分類定置擺放，垛高不得大于2米，垛堆之間留有員工搬運操作所需的通道，減少庫存總量。

    2、鐵皮房頂三角鋼人字架上的手動葫蘆必須拆除，禁止使用。

    3、切割紙機及電源線應按規(guī)范擺放和布置，增加消防器材。

    4、建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，組織制定本單位各項安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓，提高安全生產(chǎn)防范技能，張招班本人必須經(jīng)過安全培訓，具備與其經(jīng)營管理相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。