案情回放

　�。玻埃埃茨辏保苍拢玻度眨�位于常州市武進區橫山橋鎮的春江公司生產車間一臺１５００Ｌ的反應釜正在進行化學品試驗生產，上午９時３０分許，車間負責人兼反應釜操作工安排人員往反應釜內加入亞磷酸，約１２時反應釜開始升溫，爐內溫度升至１２０℃時開始滴加乙酸酐，１時３０分許，反應釜突然發生爆炸。周圍的人們只聽到轟隆一聲巨響，頓時火球噴涌，天搖地動，濃煙滾滾，車間的玻璃全被震碎，灰塵和化學品微粒彌漫了整個廠區，發出難聞的氣味。一些緊張驚恐的目光看到車間門口倒下二名衣著所剩無幾的女工，只聽得二人聲嘶力竭地喊著，“我看不見了”！“痛死了”！不知誰說：“還有人在里面，”人們沖進被濃厚煙霧籠罩、尚存明火燃燒的車間里，只見一工人半側身倒在車間門角邊不能動彈，身上衣服基本被燒光。不久，警車、救護車、消防車呼嘯而來，３名受傷員工先后被送住鎮醫院，又轉送至常州市第一人民醫院，經醫生多方搶救無效，３人先后死亡。死者為３３歲的技術工人、３４歲的進料工和３１歲的勤雜工。

　　春江公司是一個村辦化工廠，對于公司經理楊志偉來說，發生爆炸完全是意外。試驗新產品竟然把人命也搭上了，他百思不得其解。廠里經常使用一種化學制劑羥乙基叉二膦酸（ＨＥＤＰ），ＨＥＤＰ是一種水處理劑，即緩蝕阻垢劑。過去，這種化工原料一直在外在購買，為了節約生產成本，廠里決定由自己生產。公司技術人員從電腦公共資料網上下載了ＨＥＤＰ的生產工藝，根據該提示，廠里組織技術人員對工藝流程在試驗室里進了３０多次試驗。試驗順利提取了ＨＥＤＰ，試驗也沒有發現什么異�，F象。楊經理認為，ＨＥＤＰ的工藝流程并不復雜，將亞磷酸投入反應釜，再將醋酐酯抽入高位槽。將三分之一醋酐直接放入爐內。開啟負壓帶氣加溫到１２０℃時，再將剩余的三分之二醋酐平穩滴入反應釜內，溫度控制在１２０℃。滴液４小時后，保溫２小時，將羥基乙叉二膦酸脂注入，就可以出產品。試驗室試驗表明，生產ＨＥＤＰ的生產過程和各種原材料都十分穩定。生產ＨＥＤＰ有二種主要原料，一種是亞磷酸，廠里用的是純度為９０％的液態亞磷酸，是具有一定腐蝕性遇水溶解的物質，自身不會爆炸，在化學反應時溫度可以由人工控制，通過溫度計就可以知道爐內溫度，生產ＨＥＤＰ爐內溫度并不很高，只要控制在１２０℃以內，如果溫度過高就加冷卻水冷卻。醋酸酐更加穩定，只有遇到明火才發生燃燒。

　　在由技術人員對該工藝流程制定了一套操作規程后，楊經理決定進行中試。所謂中試，就是在生產車間進實驗生產，但只投半爐料，試驗如果成功，證明生產工藝成熟，就可以投滿料批量生產。為了確保試驗和生產取得成功，廠專門購買了新鍋爐。新鍋爐的冷凝管上裝了軟接頭、防爆膜，如果爐內壓力過大，溫度超標，軟接頭和防爆膜就會沖破達到減壓目的。楊經理還擔心自己廠里人對新化工設備了解不多，專門請了一家老化工廠企業有經驗的技術工人幫助安裝設備。接受中試任務的是該廠車間負責人兼反應釜操作工楊忠良，這也算是廠里的“高材生”了，因為他受過化工專門培訓，是取得化工操作上崗證的技術工人。中試，就這樣在楊經理的精心安排下開始了，第一爐、第二爐，都順利過關，然而，一場突如其來的死亡三人的重大災難還是沒有避免。楊經理并不知道事故的真正原因。

　　責任認定

　　首先是人為的不安全行為。該廠試驗人員和操作工未掌握ＨＥＤＰ的生產工藝及相應的事故應急處理預案，盲目蠻干，自定操作參數和操作條件進行中試生產，造成釜內氣相物質和體積不穩定，從而產生大量氣體從氣相管道快速排出，氣體流速加快，產生靜電火花而引發事故。

　　其次是試驗設備處于不安全狀態。春江公司ＨＥＤＰ中試裝置采用的是搪瓷玻璃反應釜和聚丙烯管道，整個裝置未配靜電導除設施。當釜內氣相中酸乙酐及其熱分解物及空氣組成的混合氣體達到爆炸極限范圍，而在操作條件波動時產生的氣體量迅速增加，通過取聚丙烯管道時產生靜電，靜電積聚后產生靜電火花，引爆混合氣體，導致事故發生。事故的間接原因是：ＨＥＤＰ產品在生產裝置上進行中試未經專家進行安全論證或評價，工藝流程未經規范設計，缺乏詳細的試產方案及完整的安全操作規程和事故應急預案。公司對員工的安全教育、培訓不到位，現場安全管理不到位。公司上到經理，下到操作工對化工反應操作專業知識掌握不夠，對ＨＥＤＰ產品化學反應特性和中試原料理化特性缺乏認識。

　　司法裁定

　　常州市武進區法院對常州春江化學有限公司（下稱春江公司）經理楊志偉在組織試驗化工產品過程中，發生反應釜爆炸造成三人死亡的行為，認定構成重大責任事故罪，依法判處有期徒刑一年六個月，緩刑二年。有關部門作出五年內不得擔任任何生產經營單位負責人的執業禁止等嚴厲處罰。

　　法官評點

　　綜合調查后認定的各種因素，司法機關認定，春江公司缺乏科學論證，盲目進行化學品生產試驗，造成三人傷死亡的重大安全責任事故。被告人楊志偉身為該公司的法人代表，明知反應釜在未領取登記使用證的情況下予以使用，在該公司經營許可范圍外試驗生產羥基乙叉二磷酸，且在中試前缺乏科學依據和論證，未制定詳細的試產方案和完整的安全操作規程，現場安全管理不到位，對該事故的發生負有主要責任。鑒于事發后，被告人楊志偉能夠立即報警，積極配合有關部門和司法機關調查，并對被害方家屬作出賠償，遂做出上述判決。

　　律師評析

　　南京東南律師事務所律師劉志峰表示，對于特種設備的使用，國家和行業標準早就予以明確，根據相關規定，鍋爐的使用必須經相關管理部門申報備案。反應釜有壓力容器和非壓力容器之分，春江公司使用的是１５００Ｌ搪瓷玻璃反應鍋，這類反應釜屬于壓力容器，壓力容器用于生產應首先向常州市鍋爐檢測所申請，檢驗合格后，憑該報告到武進質量監督局領取“特種設備使用登記證”，這樣才能合法用于生產，可春江公司所有反應釜既未經鍋爐檢測所檢測，又均未領取登記證。公司楊經理甚至對反應釜屬于壓力力容器都不清楚。實際上該公司的所有反應釜都屬于非法使用，發生爆炸的該臺反應釜在事故發生前壓力已經超過國家規定的壓力容器的標準。在中試中又沒請有資質單位設計施工。試驗化工原料的反應釜內混合氣體很可能產生靜電，反應釜應當安裝防靜電裝置，并且由技術監督局檢測，出具防靜電檢測報告書。發生爆炸的反應釜既沒有安裝靜電導除設備，更談不上請技術監督部門檢測，因此給這次事故埋下重大隱患。

　　新產品的試驗總是存在一定的危險性。為了降低危險程度，應當盡量采用自控系統，配備必要的保護裝置，還應加強試驗現場的安全管理，盡可能減少試驗裝置旁的人員，防止發生意外。本案除一名試驗操作人員死亡外，還有二名死亡女工與試驗本無直接關系，而是由于天氣較冷，當時在試驗反應斧旁取暖不幸遇難這表明，該廠安全管理存在很大漏洞。

　　“１２·２６”事故的原因雖然查清，但作為春江公司楊經理并不知道自己應當負什么責任�；�工企業進行新產品開發試驗，特別是關于進行化工產品的工藝中試國家尚未有專門的行業性法規。但有關中試的行業性要求還是明確的。春江公司認為，按照有關規定，只有化工產品批量生產時才要上報安全生產監督局批準，在試驗生產階段無須報批。正是由于在產品試驗時沒有制定詳細的試產方案，也沒請專家進行安全論證或安全評價，忽略了試產的安全操作規程和事故應急救援預案，放手讓操作工進行盲目試驗，其結果不難想象。