一、基本情況
（一）事故企業(yè)情況。
1.中國(guó)保利集團(tuán)公司。中國(guó)保利集團(tuán)公司（以下簡(jiǎn)稱保利集團(tuán)）系國(guó)務(wù)院國(guó)資委管理的大型中央企業(yè)，其前身為1984年成立的保利科技有限公司。1992年，經(jīng)國(guó)務(wù)院、中央軍委批準(zhǔn)，保利集團(tuán)在保利科技有限公司的基礎(chǔ)上組建，1993年2月在國(guó)家工商管理總局注冊(cè)；1999年3月，保利集團(tuán)由軍隊(duì)劃歸中央大型企業(yè)工作委員會(huì)管理，成為國(guó)有重點(diǎn)骨干企業(yè)；2003年，由國(guó)務(wù)院國(guó)資委履行出資人職責(zé)。保利集團(tuán)以軍民品貿(mào)易、房地產(chǎn)開發(fā)、文化藝術(shù)經(jīng)營(yíng)、礦產(chǎn)資源領(lǐng)域投資開發(fā)、民爆器材生產(chǎn)與爆破服務(wù)等為發(fā)展主業(yè)，下轄保利科技有限公司、保利南方集團(tuán)有限公司、保利（香港）控股有限公司、保利文化集團(tuán)股份有限公司、保利能源控股有限公司、保利化工控股有限公司、保利財(cái)務(wù)有限公司等專業(yè)子公司，以及保利房地產(chǎn)（集團(tuán)）股份有限公司與保利置業(yè)（香港）有限公司兩家境內(nèi)外上市公司。2012年底，保利集團(tuán)總資產(chǎn)3829億元，法定代表人張振高。
2013年1月，保利集團(tuán)全資成立保利化工控股有限公司（以下簡(jiǎn)稱保利化工公司），注冊(cè)資本1億元，負(fù)責(zé)整合和管理民爆及化工等業(yè)務(wù)。目前，保利集團(tuán)持有的保利民爆科技集團(tuán)股份有限公司股權(quán)尚未正式劃轉(zhuǎn)保利化工公司。
2.保利民爆科技集團(tuán)股份有限公司。保利集團(tuán)下屬保利民爆科技集團(tuán)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱保利民爆集團(tuán)）成立于2006年8月，前身為新時(shí)代民爆科技股份有限公司，2011年2月更名為保利民爆科技集團(tuán)股份有限公司。其中：保利集團(tuán)持股50.6%，綠安盛得（北京）安全防偽技術(shù)有限公司持股40%，中國(guó)新時(shí)代科技有限公司持股8%，其他單位共計(jì)持股1.4%。保利民爆集團(tuán)是民爆行業(yè)集科研、生產(chǎn)、銷售、進(jìn)出口貿(mào)易和爆破服務(wù)于一體的綜合性民爆集團(tuán)，年生產(chǎn)能力為工業(yè)炸藥9.15萬(wàn)噸，工業(yè)電雷管5000萬(wàn)發(fā)。
3.保利民爆濟(jì)南科技有限公司。保利民爆集團(tuán)下屬保利民爆濟(jì)南科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱保利民爆濟(jì)南公司）始建于1958年，前身為濟(jì)南四五六廠，2000年8月企業(yè)改制為濟(jì)南四五六有限責(zé)任公司，濟(jì)南市國(guó)資委持有66.67%的股權(quán)，其余33.33%為職工股權(quán)。2006年，濟(jì)南市國(guó)資委將濟(jì)南四五六有限責(zé)任公司66.67%的股權(quán)轉(zhuǎn)讓給中國(guó)新時(shí)代集團(tuán)公司，企業(yè)更名為新時(shí)代民爆（濟(jì)南）科技產(chǎn)業(yè)有限公司。2011年1月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)務(wù)院國(guó)資委將原新時(shí)代集團(tuán)民爆業(yè)務(wù)劃轉(zhuǎn)保利集團(tuán)。2011年3月，新時(shí)代民爆（濟(jì)南）科技產(chǎn)業(yè)有限公司更名為保利民爆濟(jì)南科技有限公司。
保利民爆濟(jì)南公司注冊(cè)資金1200萬(wàn)元，擁有固定資產(chǎn)1.32億元。截至2013年4月30日，公司資產(chǎn)總額4.12億元，負(fù)債2.22億元，所有者權(quán)益1.9億元。目前在崗職工660人，下設(shè)綜合管理處等14個(gè)部門，101（含乳化型震源藥柱生產(chǎn)線、乳化炸藥生產(chǎn)線）、102、201、設(shè)備維修等4個(gè)車間和4家產(chǎn)品銷售、爆破作業(yè)、設(shè)備制造子公司。保利集團(tuán)實(shí)際相對(duì)控股保利民爆濟(jì)南公司38%。
保利民爆濟(jì)南公司于2010年9月獲得工業(yè)和信息化部頒發(fā)的民用爆破物品生產(chǎn)許可證（編號(hào)：MB生許證字〔098號(hào)〕）。核準(zhǔn)年生產(chǎn)能力為：膨化硝銨炸藥12000噸，乳化炸藥15000噸，震源藥柱6500噸，地面站混裝炸藥5000噸，共計(jì)38500噸。
保利民爆濟(jì)南公司位于山東省章丘市曹范鎮(zhèn)的新廠區(qū)搬遷工業(yè)炸藥生產(chǎn)線分兩期進(jìn)行建設(shè)。一期工程包括年產(chǎn)15000噸膠狀乳化炸藥生產(chǎn)線和年產(chǎn)12000噸膨化硝銨炸藥生產(chǎn)線，2010年7月通過(guò)驗(yàn)收并投產(chǎn)；二期工程包括年產(chǎn)6500噸震源藥柱生產(chǎn)線、年產(chǎn)5000噸現(xiàn)場(chǎng)混裝工業(yè)炸藥生產(chǎn)系統(tǒng)、炸藥庫(kù)和硝銨庫(kù)等，2010年7月開工建設(shè)，2012年9月通過(guò)驗(yàn)收。
（二）事故生產(chǎn)線情況。
1.項(xiàng)目審批情況。2011年6月和7月，工業(yè)和信息化部安全生產(chǎn)司、山東省國(guó)防科技工業(yè)辦公室（以下簡(jiǎn)稱山東省國(guó)防科工辦）分別以《關(guān)于調(diào)整保利民爆濟(jì)南科技有限公司民爆物品生產(chǎn)許可能力的批復(fù)》（工信安字〔2011〕57號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整保利民爆濟(jì)南科技有限公司震源藥柱生產(chǎn)能力的通知》（魯科工爆〔2011〕195號(hào)），批復(fù)同意保利民爆濟(jì)南公司新增年產(chǎn)3500噸的震源藥柱生產(chǎn)能力。保利民爆濟(jì)南公司將該新增震源藥柱生產(chǎn)能力設(shè)計(jì)為乳化型震源藥柱，列入工業(yè)炸藥生產(chǎn)線二期工程一并實(shí)施。
2.項(xiàng)目設(shè)計(jì)情況。保利民爆濟(jì)南公司根據(jù)上述批復(fù)文件，委托具有民用爆破器材工程甲級(jí)設(shè)計(jì)資質(zhì)的五洲工程設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)乳化型震源藥柱生產(chǎn)線項(xiàng)目。根據(jù)五洲工程設(shè)計(jì)研究院的設(shè)計(jì)要求，乳化型震源藥柱車間（502工房）為局部3層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，建筑物長(zhǎng)、寬、高分別為50×15×11米，建筑面積約2000平方米，裝藥機(jī)設(shè)備4臺(tái)（2用2備），操作定員11人、最大允許定員14人，工房?jī)?nèi)最大允許存藥量2.5噸。可生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)混裝乳化基質(zhì)或乳化型震源藥柱（不得同時(shí)生產(chǎn)）。生產(chǎn)乳化型震源藥柱時(shí)，工房只生產(chǎn)裝藥后的乳化型震源藥柱半成品，然后由危險(xiǎn)品專用運(yùn)輸車輛運(yùn)往粉狀震源藥柱包裝工房（407工房），進(jìn)行乳化型震源藥柱的后期加工（壓蓋、熱合、打碼、封箱），形成乳化型震源藥柱成品。
3.試生產(chǎn)情況。2011年12月29日，山東省國(guó)防科工辦根據(jù)濟(jì)南市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱濟(jì)南市經(jīng)信委）的申請(qǐng)，對(duì)該建設(shè)項(xiàng)目組織進(jìn)行了試生產(chǎn)條件考核。
2012年2月，開始試生產(chǎn)。3月30日，山東省國(guó)防科工辦以《關(guān)于下達(dá)保利民爆濟(jì)南科技有限公司震源藥柱和現(xiàn)場(chǎng)混裝工業(yè)炸藥試生產(chǎn)計(jì)劃的通知》（魯科工爆〔2012〕73號(hào)）下達(dá)了許可能力20%的試生產(chǎn)計(jì)劃（其中乳化型和粉狀震源藥柱合計(jì)1300噸）。
2012年6月，試生產(chǎn)的乳化型震源藥柱經(jīng)山東省國(guó)防科工辦封樣送國(guó)家民用爆破器材質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心檢測(cè)，其各項(xiàng)性能均達(dá)到了《震源藥柱》（GB15563-2005）高爆速震源藥柱標(biāo)準(zhǔn)要求，試生產(chǎn)產(chǎn)品穩(wěn)定可靠，設(shè)備運(yùn)行正常。2012年9月，試生產(chǎn)結(jié)束。
4.竣工驗(yàn)收及投產(chǎn)情況。該項(xiàng)目于2011年3月開工建設(shè)，12月建設(shè)完成后，分別通過(guò)了有關(guān)部門的建筑工程、環(huán)保設(shè)施、消防設(shè)施、安全設(shè)施、職業(yè)衛(wèi)生、防雷設(shè)施等備案或驗(yàn)收。
2012年7月，中國(guó)煤炭科學(xué)研究總院對(duì)該生產(chǎn)線進(jìn)行了安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)。
2012年9月，受工業(yè)和信息化部安全生產(chǎn)司委托，山東省國(guó)防科工辦在濟(jì)南主持了工業(yè)炸藥生產(chǎn)線二期工程建設(shè)項(xiàng)目的投產(chǎn)驗(yàn)收會(huì)議，專家組同意該項(xiàng)目通過(guò)驗(yàn)收，并形成了驗(yàn)收文件（驗(yàn)收產(chǎn)品不包括含有太安起爆件的乳化型震源藥柱）。
2012年12月，工業(yè)和信息化部安全生產(chǎn)司同意通過(guò)對(duì)該項(xiàng)目的驗(yàn)收，保利民爆濟(jì)南公司取得了年產(chǎn)6500噸震源藥柱和5000噸現(xiàn)場(chǎng)混裝工業(yè)炸藥安全生產(chǎn)許可。
（三）震源藥柱產(chǎn)品及生產(chǎn)工序情況。
1.震源藥柱產(chǎn)品情況。根據(jù)設(shè)計(jì)和驗(yàn)收要求，該生產(chǎn)線主要生產(chǎn)產(chǎn)品為乳化型震源藥柱。震源藥柱是通過(guò)地下爆炸產(chǎn)生地震波的炸藥藥柱，主要用于地震勘探。乳化型震源藥柱是指以乳化炸藥為主裝炸藥的震源藥柱，是將膠狀乳化炸藥經(jīng)裝藥機(jī)裝入塑料殼體，將雷管座裝在殼體端口，然后密封而成。
乳化炸藥是通過(guò)乳化劑的作用，使氧化劑的水溶液微滴均勻地分散在含有空氣泡或空心微球等多孔性物質(zhì)的油相連續(xù)介質(zhì)中，形成的一種油包水型的含水炸藥。
保利民爆濟(jì)南公司生產(chǎn)的乳化炸藥主要成分及比例為：硝酸銨71.5%、硝酸鈉7.4%、尿素1.95%、乳化劑2.3%、復(fù)合蠟3.95%、水10.4%、珍珠巖2.5%。該產(chǎn)品配方符合《工業(yè)炸藥通用技術(shù)條件》（GB28286-2012）規(guī)定。
2.主要生產(chǎn)工序及設(shè)備情況。根據(jù)設(shè)計(jì)，保利民爆濟(jì)南公司生產(chǎn)的乳化型震源藥柱生產(chǎn)工序主要包括破碎、溶（熔）化、乳化、涼藥、敏化、裝藥、熱合、包裝。具體為：將硝酸銨等破碎到合格粒度后加入定量的水，加溫?cái)嚢枧渲瞥伤嗳芤海粚⒂拖嘣希ㄈ榛瘎?fù)合蠟等）按比例加溫混拌均勻；將油、水兩相溶液按比例混合乳化，乳化后流出的乳化基質(zhì)經(jīng)涼藥機(jī)涼至工藝要求溫度后，加入珍珠巖等敏化物質(zhì)敏化成為膠狀乳化炸藥；膠狀乳化炸藥經(jīng)輸送帶運(yùn)至裝藥機(jī)裝入圓柱形塑料殼體內(nèi)，成為震源藥柱半成品，將其由危險(xiǎn)品專用運(yùn)輸車運(yùn)至407工房進(jìn)行壓蓋、熱合、打碼、封箱。
震源藥柱車間（502工房）自動(dòng)裝藥機(jī)型號(hào)為RZZY6000,由石家莊曉進(jìn)機(jī)械有限公司制造。2006年6月，該設(shè)備通過(guò)了南京理工科技化工有限責(zé)任公司的專項(xiàng)安全評(píng)價(jià)（編號(hào)：NUST-MBZP-2006-019）。2009年9月，列入《民用爆炸物品專用生產(chǎn)設(shè)備目錄》。
（四）事發(fā)時(shí)生產(chǎn)線實(shí)際情況。
1.生產(chǎn)產(chǎn)品情況。502工房一層共有4臺(tái)裝藥機(jī)，由南向北依次編為1－4號(hào)。爆炸發(fā)生時(shí)，1、2號(hào)裝藥機(jī)正生產(chǎn)直徑60毫米乳化型震源藥柱，3號(hào)裝藥機(jī)未工作。保利民爆濟(jì)南公司擅自將4號(hào)裝藥機(jī)用于生產(chǎn)直徑70毫米2號(hào)巖石乳化炸藥。
2.生產(chǎn)工序情況。爆炸發(fā)生時(shí)，502工房?jī)?nèi)除工藝規(guī)程允許的工序外，保利民爆濟(jì)南公司又擅自增加2號(hào)巖石乳化炸藥裝藥、裝箱、封箱工序和乳化型震源藥柱壓蓋、熱合、擰螺旋套、打碼、裝箱、封箱工序。
3.現(xiàn)場(chǎng)人員情況。爆炸發(fā)生時(shí)，502工房實(shí)有操作人員34人（不含監(jiān)控室1人），超出工房定員20人。分布為：油水相制備2人，制藥1人，布料管理1人，1、2、4號(hào)裝藥機(jī)各4人，熱合2人，擰螺旋套4人，裝箱封箱4人，運(yùn)料1人，機(jī)修1人，技術(shù)員3人，質(zhì)檢1人，班長(zhǎng)1人，司機(jī)1人。
4.在建包裝工房情況。5月20日，502工房西南側(cè)正在進(jìn)行乳化型震源藥柱包裝工房的503－1廊道工程施工。爆炸發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)施工人員為15人，正在502工房西南側(cè)35米安全距離范圍內(nèi)（按規(guī)定應(yīng)大于97.2米）進(jìn)行503－1廊道剪力墻及頂部支模板內(nèi)綁扎鋼筋作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
2013年5月18日，502工房分甲（事故發(fā)生時(shí)當(dāng)班）、乙兩班生產(chǎn)。其中甲班上中班（15時(shí)30分-24時(shí)），共生產(chǎn)15箱（360根）帶雙雷管座起爆件（含太安藥量11克）震源藥柱、372箱不帶起爆件震源藥柱和229箱大直徑乳化炸藥，并產(chǎn)生了帶起爆件震源藥柱廢藥（乳化炸藥），存放于502工房當(dāng)班儲(chǔ)物室內(nèi)。5月19日，該生產(chǎn)線停產(chǎn)1天。
5月20日，甲班上早班（6時(shí)-15時(shí)30分）。5時(shí)30分，配料工開始配料；6時(shí)10分，班前準(zhǔn)備完畢且相關(guān)設(shè)備正常后，開啟1、2號(hào)裝藥機(jī)，開始生產(chǎn)直徑60毫米的不帶起爆件震源藥柱；8時(shí)，開啟4號(hào)裝藥機(jī)，同時(shí)生產(chǎn)直徑70毫米的2號(hào)巖石乳化炸藥。隨后，陸續(xù)有技術(shù)員、檢驗(yàn)員等6名相關(guān)人員進(jìn)入車間內(nèi)工作。9時(shí)43分－9時(shí)46分，甲班組長(zhǎng)和加料員一起先后從儲(chǔ)物間抬了三包廢藥（經(jīng)調(diào)查核實(shí)為該班5月18日的剩余廢藥）放在敏化機(jī)的西側(cè)；9時(shí)52分－10時(shí)47分，加料員分7次向敏化工序的攪拌機(jī)內(nèi)加入36鏟廢藥；10時(shí)51分，該工房突然發(fā)生爆炸。
事故造成33人死亡，其中：車間工人30人，車間外施工人員3人；造成19人受傷，其中：車間工人4人，車間外施工人員9人，其他區(qū)域受傷6人（含車間監(jiān)控室值班員1人，周邊其他區(qū)域人員5人）。
爆炸時(shí)502工房總藥量為3.7噸，參與爆炸藥量約2.4噸，折算成TNT炸藥當(dāng)量約1.8噸。爆炸造成502工房生產(chǎn)線及設(shè)備粉碎性破壞，建筑物大部分整體坍塌，周圍建筑物破壞范圍約為265米。
事故發(fā)生后，保利民爆濟(jì)南公司負(fù)責(zé)人立即向山東省、濟(jì)南市民爆行業(yè)主管部門及集團(tuán)公司報(bào)告，并請(qǐng)求地方政府救援，隨即成立了現(xiàn)場(chǎng)事故救援小組，組織開展人員搜救、疏散撤離和醫(yī)療救護(hù)等工作。
接到事故報(bào)告后，山東省和濟(jì)南市黨委、政府主要負(fù)責(zé)同志立刻作出批示指示，迅速啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志率領(lǐng)安全監(jiān)管、公安、消防、國(guó)防科工等相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕往事故現(xiàn)場(chǎng)組織開展搶險(xiǎn)救援工作。濟(jì)南市人民政府組織700余名消防、專業(yè)救援人員和60余名醫(yī)療救護(hù)人員，調(diào)集15臺(tái)（套）大型機(jī)械設(shè)備、20輛救護(hù)車和生命探測(cè)儀及搜救犬，迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，緊急開展搶險(xiǎn)救援及應(yīng)急處置工作。
事故發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)，在搶險(xiǎn)救援指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，現(xiàn)場(chǎng)救援人員將19名傷員全部救出并及時(shí)送往5家醫(yī)院進(jìn)行救治。
事故發(fā)生后30余小時(shí)，通過(guò)人工與機(jī)械相結(jié)合的破解方式分層清理，共搜尋出13具遇難者遺體，事故現(xiàn)場(chǎng)清理處置炸藥1噸左右。
在國(guó)務(wù)院有關(guān)部門聯(lián)合工作組的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，山東省及濟(jì)南市組織230余名公安、相關(guān)專家和工程技術(shù)人員及專業(yè)救援人員等，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)廢墟進(jìn)行第二次篩選清理，兩次共計(jì)收集DNA檢材樣本1106份，并全部進(jìn)行鑒定比對(duì)，全部確認(rèn)了33名遇難人員身份。同時(shí)，開展了相關(guān)偵破、調(diào)查、排查和分析論證工作。通過(guò)扎實(shí)有效的工作，排除了人為破壞、雷擊、裝藥機(jī)熱積累和乳化炸藥自爆等導(dǎo)致爆炸的可能性。濟(jì)南市人民政府組織各方成立33個(gè)工作組，對(duì)遇難者家屬進(jìn)行一對(duì)一慰問(wèn)安撫，迅速開展遇難者家屬的接待、心理疏導(dǎo)、賠付等工作。目前，善后處理工作已結(jié)束，19名傷員得到有效救治，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
震源藥柱廢藥在回收復(fù)用過(guò)程中混入了起爆件中的太安，提高了危險(xiǎn)感度。太安在4號(hào)裝藥機(jī)內(nèi)受到強(qiáng)力摩擦、