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石嶺花炮廠“3.11” 特大爆炸事故的教訓(xùn)

2005-06-08   來源:安全文化網(wǎng)    熱度:   收藏   發(fā)表評論 0

  2000年3月11日上午9時(shí)24分,江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣東源鄉(xiāng)石嶺花炮廠發(fā)生了一起特大爆炸事故,死亡33人,其中在校中小學(xué)生13人;傷12人,其中重傷2人。這是一起有關(guān)責(zé)任人員嚴(yán)重違反《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國民用爆炸物品管理?xiàng)l例》《勞動部、國家計(jì)委、輕工業(yè)部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于頒發(fā)〈煙花爆竹安全生產(chǎn)管理暫行辦法〉的通知》和《江西省勞動保護(hù)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章釀成的重大責(zé)任事故。

事故經(jīng)過

  2000年3月初,石嶺花炮廠獲得外省一批大規(guī)格爆竹生產(chǎn)的訂單(屬國家明令禁止生產(chǎn)的品種),要求在3月16日前交貨。為趕任務(wù),從3月4日起,業(yè)主采取增加工費(fèi)(每盤插引線由3.5分錢提高到5分錢)和付現(xiàn)金等方法,吸引部分村民到作坊做工。3月11日是星期六,學(xué)生不上課,一些村民便帶來子女和弟妹幫助插引線(一種將導(dǎo)火線插入半成品爆竹的簡單手工勞動)。這天正好下雨,部分來領(lǐng)料回家加工半成品的村民也滯留在作坊里做工,以致當(dāng)天人數(shù)達(dá)到86人。由于生產(chǎn)的大規(guī)格爆竹用藥量及氯酸鉀含量嚴(yán)重超標(biāo),整個(gè)作坊當(dāng)日存放的成品和半成品及原材料火藥量共81千克。在生產(chǎn)過程中,配藥工李某違反操作規(guī)程,造成火藥摩擦起火,引起爆炸,引發(fā)周圍堆放的大量爆竹接連4次爆炸,導(dǎo)致作坊主體及相鄰一間民房的一半倒塌,造成這起特大傷亡事故。

事故原因分析

  (一)直接原因
  1.違章操作
  配藥工李某在配藥時(shí)急于趕任務(wù),違反操作規(guī)程,磨擦起火引起火藥爆炸。根據(jù)清理現(xiàn)場時(shí)發(fā)現(xiàn)的5個(gè)炸點(diǎn)、死者尸體和爆炸物的飛散方向及墻體倒向認(rèn)定,首先是李某在操作時(shí)引起爆炸(藥量約10千克)。爆炸后產(chǎn)生的沖擊波火焰將靠近廳堂的墻體擊穿,引發(fā)正廳西側(cè)存放的300余盤特裝大地紅半成品(藥量約11千克)和東側(cè)存放的5000個(gè)大爆竹等4處(藥量約60千克)爆炸。李某違章操作是這起事故的直接原因。
  2.非法生產(chǎn)
  石嶺花炮廠未向任何管理機(jī)關(guān)報(bào)告,非法生產(chǎn)違反國家標(biāo)準(zhǔn)和國家明令禁止的產(chǎn)品。該廠一般是生產(chǎn)34mm×7.5mm、35mm×6.5mm的大地紅爆竹。從3月4日開始,該廠突擊批量生產(chǎn)120mm×35mm、150mm×40mm、200mm×45mm、250mm×50mm等4種規(guī)格的大爆竹,其產(chǎn)品配方未經(jīng)公安部門審查批準(zhǔn);用藥量高達(dá)12.64克/個(gè),為標(biāo)準(zhǔn)0.05克/個(gè)的252.8倍;氯酸鉀含量高達(dá)42.9%,為標(biāo)準(zhǔn)20%的2倍多,大大增加了藥料的沖擊感度和摩擦感度。這些非法產(chǎn)品在發(fā)生事故時(shí)致使爆炸力猛烈集中,是這起事故的主要直接原因。
  3.違章指揮
  業(yè)主非法趕制國家明令禁止的爆竹產(chǎn)品,無視安全問題,違章指揮,強(qiáng)令冒險(xiǎn)生產(chǎn)。平時(shí)只有20多人干活的作坊,事發(fā)當(dāng)天達(dá)到86人。在生產(chǎn)現(xiàn)場超量存儲、亂堆亂放原材料、半成品、成品,僅34mm×7.5mm、35mm×6.5mm規(guī)格和4種違禁規(guī)格爆竹成品、半成品就達(dá)200多件,以致一處爆炸而引發(fā)多處相繼爆炸。
  4.違規(guī)布局
  1996年業(yè)主合伙辦廠時(shí),就不具備基本的安全生產(chǎn)條件。經(jīng)過10多年的變化,作坊所在地由原來的村旁發(fā)展成為石嶺村村民居住區(qū)較中心的位置。作坊為建國前土木結(jié)構(gòu)民居式建筑,陳舊、狹窄、擁擠,不符合有關(guān)規(guī)定,安全窗、安全出口等根本無法達(dá)到安全疏散的要求。廠房連片,各有藥工序、庫房布局不合理,特別是配藥等危險(xiǎn)工序與人員密集型的插引線工序混雜在一起,集中在450平方米的場地內(nèi),嚴(yán)重違反國家規(guī)定的“小區(qū)布置、小型分散、庫房分離、操作隔開”的原則。

  (二)間接原因
  1.企業(yè)管理混亂
  石嶺花炮廠從開辦以來,沒有認(rèn)真執(zhí)行國家關(guān)于安全生產(chǎn)和煙花爆竹生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定,沒有制定安全生產(chǎn)管理、安全技術(shù)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程;沒有建立安全管理機(jī)構(gòu)、安全崗位責(zé)任制、安全生產(chǎn)目標(biāo)考核制;沒有配備專職安全檢查人員;沒有開展任何形式的安全檢查;從未組織從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。作坊墻壁上雖然貼了一張“不準(zhǔn)吸煙、不準(zhǔn)帶小孩入廠、不準(zhǔn)穿硬底鞋上班”的標(biāo)語,但根本沒執(zhí)行。1998至1999年,有關(guān)部門數(shù)次到該企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查,3次下達(dá)事故隱患整改通知書,但該廠置若罔聞,從未進(jìn)行認(rèn)真整改,以致釀成這起特大爆炸事故。
  2.村委會放棄管理
  石嶺村歷屆黨支部、村委會對該廠安全生產(chǎn)隱患一直視而不見,放任自流。村委會現(xiàn)任班子沒有明確安全生產(chǎn)工作職責(zé),沒有把安全生產(chǎn)工作列入村委會工作的重要議事日程,未開展安全生產(chǎn)的各項(xiàng)工作。對石嶺花炮廠這樣一個(gè)不符合安全生產(chǎn)條件、內(nèi)部管理混亂、可能危及村民生命財(cái)產(chǎn)安全的重大隱患沒有引起重視,不聞不問,沒有實(shí)施具體的監(jiān)督和管理,對企業(yè)用工和村民進(jìn)廠從業(yè)缺乏必要的管理和安全教育。
  3.鄉(xiāng)黨委、鄉(xiāng)政府疏于管理
  1998年至1999年,鄉(xiāng)黨政班子一共召開了48次會議,除2次將調(diào)整安全生產(chǎn)委員會成員作為一項(xiàng)議程外,沒有專題研究過安全生產(chǎn)問題。鄉(xiāng)政府從來沒有制定過成文的安全生產(chǎn)制度。對上栗縣政府等上級機(jī)關(guān)和部門關(guān)于開展安全生產(chǎn)大檢查的工作部署沒有認(rèn)真落到實(shí)處。在對石嶺村下達(dá)工業(yè)企業(yè)(包括個(gè)體私營企業(yè))生產(chǎn)任務(wù)時(shí),對安全生產(chǎn)沒有提出具體的考核目標(biāo)。
  4.有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不到位
  (1)上栗縣花炮局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理局未能履行行業(yè)管理職責(zé)
  縣花炮局和縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為行業(yè)主管部門,在兩局的工作職責(zé)上都有負(fù)責(zé)行業(yè)管理的內(nèi)容,但在具體職責(zé)分工上不明確,工作有交叉,對像石嶺花炮廠這樣不具備基本安全生產(chǎn)條件、缺乏完善的安全技術(shù)措施和安全生產(chǎn)管理制度的企業(yè),缺乏必要的管理手段,對石嶺花炮廠嚴(yán)重違反國家有關(guān)規(guī)定,違章、違規(guī)、違法生產(chǎn)經(jīng)營,沒有實(shí)施有效的行業(yè)監(jiān)督管理。
  (2)上栗縣公安部門監(jiān)督不嚴(yán)、檢查不力
  1997年12月上栗區(qū)改縣后,縣公安局作為全縣民用爆炸物品的安全管理監(jiān)督部門,于1998年2月5日下發(fā)文件,要求2個(gè)月內(nèi)對花炮等行業(yè)全面換發(fā)爆炸物品生產(chǎn)、使用、銷售、儲存許可證,逾期不辦的予以吊銷。石嶺花炮廠未按規(guī)定前來辦理換證手續(xù),但縣公安部門也未及時(shí)采取措施。
  (3)上栗縣工商部門對該企業(yè)沒有及時(shí)吊銷執(zhí)照
  1998年9月上栗縣政府下發(fā)《關(guān)于對全縣煙花鞭炮(手工作坊)進(jìn)行清理整頓的通知》,上栗縣工商局對其中“全縣所有煙花鞭炮企業(yè)頒發(fā)的許可證(爆炸物品安全生產(chǎn)許可證、儲存證、銷售許可證)一律作廢,待本次整頓檢驗(yàn)合格后,換發(fā)新證”的規(guī)定沒有引起重視,未能主動與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)聯(lián)系,了解石嶺花炮廠是否整頓檢驗(yàn)合格,是否換發(fā)新證的情況。致使該企業(yè)在沒有換發(fā)新證時(shí),營業(yè)執(zhí)照未被同時(shí)吊銷。
  (4)上栗縣稅務(wù)部門辦證與收稅手續(xù)有缺陷
  1994年至1999年,石嶺花炮廠未向國稅部門申辦稅務(wù)登記證,但該企業(yè)于1994年、1995年、1996年、2000年先后向上栗縣國稅局繳納稅金2.88萬元(稅票8張)。1994年以來,石嶺花炮廠沒有到地稅部門申辦稅務(wù)登記證,但2000年1月至3月,石嶺花炮廠先后向上栗縣地稅部門繳納稅金1.752萬元(稅票9張)。2000年1月石嶺花炮廠向上栗縣國稅局福田分局申請辦理了稅務(wù)登記手續(xù)。上栗縣國稅局發(fā)給了稅務(wù)登記證,登記注冊類型是個(gè)體工商戶,與工商部門登記的該企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為“集體”不相一致,存在與有關(guān)部門工作銜接不夠等問題。
  5.上栗縣政府對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力
  上栗縣政府在抓經(jīng)濟(jì)工作的同時(shí),沒有對安全生產(chǎn)工作引起高度重視,沒有處理好安全生產(chǎn)與發(fā)展經(jīng)濟(jì)、安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。雖然在許多會議上強(qiáng)調(diào)了要抓好安全生產(chǎn),并多次組織安全生產(chǎn)檢查,但工作落實(shí)不夠,監(jiān)督管理不嚴(yán)。1998年7月至1999年12月,縣政府先后組織了6次安全生產(chǎn)大檢查,僅有1次(1998年9月22日)檢查人員到了石嶺花炮廠。雖發(fā)現(xiàn)了重大事故隱患,并當(dāng)場下達(dá)了“危險(xiǎn)隱患整改通知書”,但縣政府分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)聽取了檢查情況匯報(bào)后,沒有落實(shí)整改責(zé)任,沒有布置跟蹤檢查。
  6.萍鄉(xiāng)市政府對安全生產(chǎn)工作抓得不細(xì)
  “3·11”事故主要問題出在基層,但也反映了萍鄉(xiāng)市政府及其有關(guān)部門對安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)、工作不細(xì)、作風(fēng)不實(shí)的問題。作為煙花爆竹的主產(chǎn)區(qū),萍鄉(xiāng)市政府對煙花爆竹的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行過部署和檢查,但對社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下煙花爆竹行業(yè)出現(xiàn)的新情況,沒有結(jié)合實(shí)際及時(shí)制定出有效的安全生產(chǎn)監(jiān)管辦法,未有效促進(jìn)相關(guān)管理部門之間的協(xié)調(diào)和銜接,抓安全生產(chǎn)在很大程度上依靠突擊性檢查,致使安全生產(chǎn)工作未能層層落到實(shí)處。


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