某化工廠，因工藝設(shè)備裝置存在嚴重缺陷，加之操作人員操作不當，導致放空除油器被炸毀的重大事故的發(fā)生。

一、事故經(jīng)過

　　2002年12月24日晚20:10，某廠高壓車間操作工接生產(chǎn)調(diào)度指令，開２臺高壓機6放閥減壓，操作工立即將２號、４號機放回閥改為對天放空，并迅速打開2機6放閥。隨后，又接生產(chǎn)調(diào)度指令，停1臺高壓機。當班班長彭某即準備停６號機，當走到４號機處發(fā)現(xiàn)7段壓力已漲到34ＭPa，馬上打開該機7放閥。在放空過程中，7段壓力繼續(xù)快速漲到36ＭPa，安全閥起跳，同時，４號、５號、６號機放空除油器發(fā)生爆炸。彭某一邊指揮操作工張某和萬某停機卸壓，一邊急速趕到配電室請求電工拉閘斷電，并打緊急電話通知全廠停車。爆炸引起大火，后經(jīng)相繼趕來的各崗位操作人員和市消防隊奮力撲救，大火被撲滅。可是，處于爆炸著火上方的１號、２號、３號高壓機電源電纜和儀表線路被嚴重燒毀，造成了重大的經(jīng)濟損失。

二、事故發(fā)生原因

　　１. 生產(chǎn)調(diào)度協(xié)調(diào)不力
　　19:00時發(fā)現(xiàn)甲醇合成塔溫度跑高，一味地要求操作工加大循環(huán)量，但未采取必要的有效措施，制止事態(tài)擴大。反而促成了氨合成崗位微量迅猛上漲，這時才慌忙指令操作人員關(guān)閉系統(tǒng)進口補入閥，導致前段憋壓超壓，是爆炸事故發(fā)生的主要原因。
　　２．氨合成崗位操作工處理不當
　　在發(fā)現(xiàn)微量跑高關(guān)閉系統(tǒng)進口補入閥切氣前，沒有及時與高壓崗位聯(lián)系，在發(fā)現(xiàn)進口壓力上漲到34ＭPa，仍未采取本崗位放空減壓的措施，導致高壓機7段壓力猛烈上漲至36ＭPa，使前段崗位處理不及，是發(fā)生爆炸事故的一個直接原因。
　　３．甲醇合成崗位操作工工藝調(diào)節(jié)處理失誤
　　在發(fā)現(xiàn)甲醇合成塔溫度跑高，加大循環(huán)量仍不能控制時，操作工錯誤地開啟開大近路閥，導致銅洗崗位負荷過重，而造成氨合成崗位微量迅猛上漲，是發(fā)生爆炸事故的另一個直接原因。
　　４．儀表不準
　　變換崗位操作工在控制一氧化碳指標時，一味地相信儀表，而一再拖延處理最佳時機。造成甲醇合成循環(huán)量增大，循環(huán)時間拖長，最終導致銅洗崗位吃不消，氨合成崗位微量跑高，是發(fā)生爆炸事故的一個重要原因。
　　５．高壓崗位操作工處理不當
　　當生產(chǎn)調(diào)度指令打開2機6放閥，再開7放閥減壓時，沒有引起高度重視，一味地加大放空量，忽視了本崗位的工藝缺陷，也是發(fā)生爆炸事故的一個重要原因。
　　６．工藝裝置、設(shè)備安裝有缺陷
　　３臺高壓機共用1根（Φ159mm）放空管，共用1臺放空除油器，在放空總管４號機的一端至對天放空管中間，設(shè)置了1臺Φ［1200×8×1600］mm的簡易鐵罐，避免放空時油水噴灑向天空，而污染周圍的設(shè)備和環(huán)境。高壓機6放13.5ＭPa、7放32ＭPa，3處高壓高流速氣體一下子都集中在一根放空管和一臺除油器內(nèi)，如何承受得起？除油器是起緩沖分離油水作用的，不堪負重而爆炸，發(fā)生爆炸是必然的。

三、事故教訓及
　　應采取的預防措施

　　除油器爆炸事故發(fā)生后，該廠組織生產(chǎn)、設(shè)備、安技部門以及生產(chǎn)車間，坐下來平心靜氣地對事故進行了認真細致的分析，總結(jié)事故教訓，制訂出以下切實可行的防范措施：
　　１. 恢復放空除油器裝置
　　在１號、２號、３號、４號、５號、６號機放空支管上，分別增設(shè)安裝了一根Φ108mm的單獨放空管。正常生產(chǎn)時，放空氣進行回收；規(guī)定在遇到倒、停機或緊急卸壓時，必須分別打開分支放空閥，關(guān)閉回收閥；避免多機同時放空時，高速放空氣體集聚一根放空管內(nèi)而放不贏，從源頭上消除憋壓超壓因素。
　　２. 恢復崗位與崗位之間的電鈴聯(lián)系信號
　　因以前各崗位安裝了電話而取消了電鈴，造成了崗位與調(diào)度室、崗位與崗位之間通訊聯(lián)系不暢，拖延了遇到生產(chǎn)突發(fā)事件及時處理的時間。責成儀表車間，重新恢復電鈴聯(lián)系裝置和超壓報警裝置，給操作工提供安全操作和超壓自行放空的方便。
　　３. 把誤差大、不靈敏的儀表統(tǒng)統(tǒng)換掉
　　對在用儀表每天校驗一次，確保儀表的反應靈敏度。儀表是生產(chǎn)工藝裝置的窗口，是操作人員的眼睛，必須保證時刻處在高精的靈敏度。
　　４. 整頓生產(chǎn)指揮系統(tǒng)
　　開停機權(quán)力劃歸各生產(chǎn)車間和生產(chǎn)崗位，各生產(chǎn)車間和生產(chǎn)崗位可根據(jù)生產(chǎn)工藝裝置運行狀況，有權(quán)自行調(diào)節(jié)和處理。生產(chǎn)調(diào)度只負責生產(chǎn)協(xié)調(diào)、綜合調(diào)節(jié)和工藝平衡，讓權(quán)于生產(chǎn)車間、崗位，避免眉毛胡子一把抓的被動生產(chǎn)局面出現(xiàn)。
　　５. 安技部門加強管理
　　加大對生產(chǎn)現(xiàn)場、壓容管道、生產(chǎn)裝置、安全附件的監(jiān)控管理，嚴禁壓容管道、生產(chǎn)裝置超溫超壓運行。加強生產(chǎn)系統(tǒng)的巡回檢查、監(jiān)督監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)隱患及時督促生產(chǎn)車間、生產(chǎn)崗位整改，有權(quán)對存在隱患的壓容管道、生產(chǎn)裝置、安全附件，責令其停用檢修，不適應生產(chǎn)的工藝因素，及時糾正。從源頭上消除生產(chǎn)中不安全因素的存在。
　　６. 加強培訓
　　加大對生產(chǎn)操作人員和生產(chǎn)管理人員的安全技術(shù)培訓，持久地開展反違章糾查和事故反思教育，增強職工的安全意識，提高職工預防事故的安全技術(shù)素質(zhì)和判斷處理事故的技能。