1、事故經過

    1989年8月29日，遼寧省本溪市某化工廠聚氯乙烯車間聚合工段，3號聚合釜軸封處有泄漏，，班長便找出來出料工準備用扳手進行緊固處理。這時，由于軸封處和入孔處[入孔墊已被沖開]均大量泄漏氯乙烯單體，無法處理，也無法上前打開放空閥放空，班長即讓出料工到一樓打開釜底放料閥，將釜內料液排放至室外回收池，進行泄壓處理。值班主任、聚合工段副工段長、氯乙烯工段工人等數也聽到氯乙烯單體外泄的嘯叫聲后趕到現場。此時，大量氯乙烯單體彌漫在聚合工段廠房內，由于靜電[或工具撞擊火花]等因素，發生了空間爆炸，隨即起火。死亡12人，重傷2人，輕傷3人。聚合工段1022m2的3層磚結構廠房坍塌，2號聚合釜[處于聚合反應初期]、4號聚合釜[處于聚合反應中期]入孔墊被這些釜、槽內的氯乙烯單體的計量槽從3樓坍塌于3號釜附近，這些釜、槽內的氯乙烯單體的外泄又加劇了火勢。這次爆炸使廠房內的設備遭到不同程度的破壞，爆炸沖擊波使周圍50m范圍內的建筑物門窗玻璃被毀壞，直接經濟失約22萬元。

    2、事故分析

    錯誤的操作是導致這起事故的直接原因�，F場勘察發現，3號聚合釜2個冷卻閥門[一個為循環水閥門，另一個為深井水閥門]均處于關閉狀態，據了解，該廠有這類“習慣性”操作。雖然3號釜已反應8h，處于聚合反應的中后期[該廠聚合反應一般為11h左右]，反應還是處于較激烈的階段，關閉冷卻閥門必然使大量反應熱不能及時導出。造成釜內超溫超壓，導致軸封密封不住，入孔墊被沖開，大量氯乙烯單體外泄，遇靜電或其他點火源，產生爆炸。

    安全管理薄弱。對于上述操作，該廠沒有引起重視。另外，聚合釜防爆片[有的該為重錘式安全閥]下的閥門全部關死，使安全泄壓裝置在超壓時不能發揮作用。該廠安全規程上規定要定期檢驗安全閥，而實際上根本沒有裝安全閥。聚合釜設計圖上選用的入孔墊為橡膠墊，而該廠使用的是高壓橡膠石棉墊，且墊了4層。

     員工技術素質差。該廠聚合工段是技術性較強、危險性較大的工段，在87名職工中有29名臨時工，占33%；聚合崗位12名看釜工中有9名臨時工，占75%；這起爆炸事故死亡的12入中有7名臨時工，占58%。該廠對這些人員缺乏針對性的教育培訓和考核。