2000年8月21日0時(shí)10分，某鋼鐵有限責(zé)任公司制氧廠1號(hào)1500立方米制氧機(jī)發(fā)生燃爆，死亡22人，傷24人，其中重傷7人，部分廠房坍塌，部分設(shè)備受損，直接財(cái)產(chǎn)損失320多萬(wàn)元。這是由于有關(guān)人員違反國(guó)家有關(guān)法規(guī)、規(guī)章釀成的重大責(zé)任事故。
一、事故經(jīng)過(guò)
該公司計(jì)劃從8月21日0時(shí)起，進(jìn)行為期4～5天的以煉鋼轉(zhuǎn)爐除塵設(shè)備改造、連鑄機(jī)高效化改造為中心的全面檢修，安排制氧廠3臺(tái)制氧機(jī)同步分別檢修。8月10日下達(dá)了《設(shè)備檢修計(jì)劃表》，安排1號(hào)1 500 m3制氧機(jī)于21日0時(shí)至21日16時(shí)檢修，由制氧廠的二車(chē)間和維修車(chē)間負(fù)責(zé)；2號(hào)l 500 m3制氧機(jī)于21日16時(shí)至23日8時(shí)檢修；3 200 m3制氧機(jī)于23日3時(shí)至24日8時(shí)檢修。檢修前，對(duì)參與檢修的人員進(jìn)行了一般的安全教育，要求在現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁吸煙和動(dòng)火，要穿戴勞保用品。
這次制氧機(jī)停機(jī)檢修，由制氧廠分管設(shè)備的副廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)。檢修前的準(zhǔn)備工作，由制氧廠分管生產(chǎn)及安全的副廠長(zhǎng)（在事故中受傷）負(fù)責(zé)并現(xiàn)場(chǎng)組織，生產(chǎn)安保科長(zhǎng)（在事故中受傷）、安全員（在事故中死亡）、運(yùn)行二車(chē)間主任（在事故中死亡）、運(yùn)行二車(chē)間主任副主任（在事故中受傷）、維修車(chē)間副主任（在事故中死亡）及維修人員參加。8月20日23時(shí)40分，指揮人員安排停1號(hào)1 500 m3機(jī)組并排放液氧。21日零時(shí)，公司扒珠光砂人員26人及檢修人員10人陸續(xù)進(jìn)入檢修現(xiàn)場(chǎng)，加上已在現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)班的17人（因檢修需要，空壓機(jī)運(yùn)行），現(xiàn)場(chǎng)共有53人。當(dāng)時(shí)，制氧廠2名維修人員正在拆空分塔人孔螺絲（還剩6只沒(méi)拆完），公司項(xiàng)目經(jīng)理（在事故中受傷）指揮勞務(wù)人員對(duì)空分塔周邊的縫用編織袋填塞。在1號(hào)制氧機(jī)操作室指揮的副廠長(zhǎng)，打電話通知3 200 m3制氧機(jī)停止使用外購(gòu)液氧。21日零時(shí)10分，當(dāng)維修人員拆人孔螺絲還剩2只時(shí)，突然火光一閃，隨即一聲巨響發(fā)生爆炸事故。爆炸使在場(chǎng)的53人中，死22人，傷24人，廠房不同程度倒塌，設(shè)備嚴(yán)重受損。
二、事故原因
（1）直接原因
經(jīng)專(zhuān)家組調(diào)查分析，公司1號(hào)1 500 m3室內(nèi)制氧機(jī)燃爆事故現(xiàn)場(chǎng)，因同時(shí)具備助燃物、可燃物及著火源三要素，釀成燃爆事故。其中，助燃物為排放液氧所造成的富氧空氣；可燃物為膨脹機(jī)、空壓機(jī)油箱的油霧及油；著火源為1號(hào)空壓機(jī)電機(jī)油浸紙動(dòng)力電纜端頭爬電，在富氧環(huán)境中產(chǎn)生火花，引燃油浸紙。
液氧排放操作不當(dāng)。空分工（均在事故中死亡）排放液氧時(shí)操作不當(dāng)，排放速度過(guò)快，造成檢修現(xiàn)場(chǎng)氧氣濃度過(guò)大又來(lái)不及散發(fā)，形成富氧狀態(tài)。直接為燃爆造成了一個(gè)要素（助燃物）。公司制氧廠《工藝監(jiān)督管理辦法》規(guī)定，排液氧時(shí)，“應(yīng)做到液體均衡蒸發(fā)”，因?yàn)榕叛踹^(guò)快，沒(méi)有達(dá)到要求，而使氧氣積聚，來(lái)不及蒸發(fā)和散發(fā)。
（2）間接原因
檢修前，制氧廠沒(méi)有按規(guī)定制定和報(bào)審《檢修安全報(bào)告書(shū)》，致使安全措施不落實(shí)，是釀成事故的重要原因。
檢修前，制氧廠僅于8月10日編制了《設(shè)備檢修計(jì)劃表》，對(duì)檢修項(xiàng)目及時(shí)間作了安排，安全要求僅在表后的說(shuō)明中寫(xiě)了一句：“具體檢修的工作由檢修單位指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)施工安全”。而《檢修安全報(bào)告書(shū)》至8月21日上午事故發(fā)生后才由車(chē)間擬寫(xiě)，制氧廠副廠長(zhǎng)簽字，但沒(méi)報(bào)公司審批。而按照要求，《檢修安全報(bào)告書(shū)》應(yīng)提前一天報(bào)公司安環(huán)部、生產(chǎn)部。由于《檢修安全報(bào)告書(shū)》沒(méi)有及時(shí)制定，人員安排等就沒(méi)有具體的技術(shù)和安全要求。
檢修現(xiàn)場(chǎng)組織指揮不嚴(yán)密，扒珠光砂人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)過(guò)早，是傷亡擴(kuò)大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人員應(yīng)在液氧排凈，人孔螺絲拆完后才進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)操作。如果扒珠光砂人員在人孔螺絲全部拆完后進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，事故發(fā)生時(shí)他們就在廠外，就不會(huì)造成這么大的傷亡。
設(shè)備老化、超期服役，工藝裝備落后是事故發(fā)生的客觀原因。KDON — 1500／1500型制氧機(jī)空分設(shè)備是1971年制造的，1973年安裝。1977年11月投產(chǎn)至今，同類(lèi)設(shè)備的使用壽命在15～20年。該制氧機(jī)已使用23年，明顯是超期服役。而室內(nèi)空分的油箱設(shè)在膨脹機(jī)、空壓機(jī)旁，油浸絕緣紙電纜和液氧排入方式，都是落后的裝備和工藝，留下了事故隱患。這次事故，由于室內(nèi)空分，明溝排液氧和油箱設(shè)在空壓機(jī)旁，為形成富氧（助燃物）和潤(rùn)滑油蒸氣（可燃物）提供了條件，而油浸絕緣紙電纜則為爬電現(xiàn)象的產(chǎn)生、爬電引起小火花，以致引燃電纜中的油浸絕緣紙形成明火提供了條件。
安全生產(chǎn)規(guī)章制度不夠完善，安全生產(chǎn)責(zé)任制不夠落實(shí)，安全教育內(nèi)容有欠缺，勞動(dòng)力管理不夠嚴(yán)格，是造成事故的深層次原因。
公司安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度雖然比較全，但到了車(chē)間班組就不夠完善，例如，沒(méi)有形成富氧區(qū)的防范和治理措施等。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不夠，如制氧廠設(shè)備管理和檢修安全責(zé)任就沒(méi)有落實(shí)到人。安全培訓(xùn)針對(duì)性較差。勞務(wù)人員與公司簽訂勞務(wù)合同過(guò)于籠統(tǒng)。對(duì)勞務(wù)公司提供的勞動(dòng)力沒(méi)有明確的體能、技能要求，這次參加檢修就有6人沒(méi)有簽訂勞務(wù)協(xié)議，屬“臨時(shí)抓夫”。安全管理、培訓(xùn)和勞動(dòng)力管理上存在漏洞。
三、事故教訓(xùn)和整改措施
（1）事故教訓(xùn)
1）搶修準(zhǔn)備工作搶時(shí)間、趕進(jìn)度，現(xiàn)場(chǎng)組織不夠科學(xué)、嚴(yán)密。這次排放液氧時(shí)間過(guò)短，在現(xiàn)場(chǎng)安全條件未得到確認(rèn)的情況下，維修前準(zhǔn)備工作（扒珠光砂）人員過(guò)早進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，造成了事故死傷人員的增多。
2）設(shè)備陳舊老化、超期服役，工藝裝備落后，埋下了事故隱患。
（2）整改措施
公司領(lǐng)導(dǎo)思想上要進(jìn)一步擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，全面加強(qiáng)企業(yè)管理，確保安全生產(chǎn)。
1）應(yīng)當(dāng)做到不安全不生產(chǎn)。盡管任務(wù)重、壓力大，但在設(shè)備不安全的情況下，一定要改善設(shè)備后再生產(chǎn)，否則適得其反。
2）對(duì)全廠老舊設(shè)備進(jìn)行一次全面“診治”，登記造冊(cè)，嚴(yán)格實(shí)行設(shè)備管理責(zé)任制，所有設(shè)備使用、維修的責(zé)任都要落實(shí)到人。
3）進(jìn)一步強(qiáng)化安全教育，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)勞動(dòng)力管理，形成嚴(yán)密的安全生產(chǎn)責(zé)任制網(wǎng)絡(luò)，防患于未然。
4）舉一反三，在全廠各個(gè)環(huán)節(jié)全面加強(qiáng)安全管理，重點(diǎn)是設(shè)備管理和現(xiàn)場(chǎng)管理。堵塞管理漏洞，清除事故隱患，無(wú)論是檢修現(xiàn)場(chǎng)還是生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，都要做到井然有序，嚴(yán)禁危險(xiǎn)的“交叉作業(yè)”，以促進(jìn)全公司生產(chǎn)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)效益的提高。
5）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。科學(xué)的操作規(guī)程是用鮮血和生命換來(lái)的。無(wú)論生產(chǎn)、檢修都應(yīng)嚴(yán)守，決不能因?yàn)槿蝿?wù)重、時(shí)間緊而不按科學(xué)規(guī)律辦事。
四、警示
“8·21”事故對(duì)大中型國(guó)有老企業(yè)是個(gè)普遍性的警示，應(yīng)予高度關(guān)注。從嚴(yán)格的安全生產(chǎn)的意義上說(shuō)，所有超期“服役”的設(shè)備都應(yīng)堅(jiān)決“退役”，及時(shí)更新；但由于生產(chǎn)需要和資金缺乏等方面的原因，一時(shí)做不到，就必須對(duì)老舊設(shè)備進(jìn)行定期檢測(cè)、及時(shí)檢修、監(jiān)護(hù)使用、確保安全。對(duì)設(shè)計(jì)不合理處，及時(shí)進(jìn)行科學(xué)的技術(shù)革新改造。