一、事故摘要
某大學(xué)理學(xué)大樓實(shí)驗(yàn)室于96年04月20日傳出氣爆事故，造成1名學(xué)生灼傷，分析事故發(fā)生原因疑似模擬工廠廢液進(jìn)行氧化蒸餾分解回收實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)生氣爆。臺(tái)中環(huán)境毒災(zāi)應(yīng)變隊(duì)接獲咨詢(xún)中心通報(bào)后，隨即向臺(tái)中市消防局勤務(wù)指揮中心查證此事故，并依2號(hào)作業(yè)出勤。
此次事故并未引起火災(zāi)及化學(xué)品泄漏等災(zāi)害，校方并于事故發(fā)生后立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)通風(fēng)排氣，并與消防隊(duì)進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)封鎖管制，經(jīng)應(yīng)變隊(duì)周界環(huán)境監(jiān)測(cè)并未檢測(cè)到相關(guān)化學(xué)物質(zhì)后，交由校方著手進(jìn)行后續(xù)災(zāi)后復(fù)原工作，并將廢棄物交由合格處理業(yè)者進(jìn)行處理。
二、應(yīng)變過(guò)程
(一)事故簡(jiǎn)介
96年04月20日某大學(xué)實(shí)驗(yàn)室發(fā)生氣爆事故，事故發(fā)生原因?yàn)閷W(xué)生以氧化蒸餾分解裝置進(jìn)行PPR正光阻液廢液回收處理實(shí)驗(yàn)，在進(jìn)行分餾步驟時(shí)，疑似氧化裝置之氣封墊片老化，導(dǎo)致反應(yīng)槽壓力外泄，造成有機(jī)氣體急速澎漲引發(fā)氣爆事故，1位學(xué)生不慎遭受灼傷及割傷，事故雖波及鄰近之化學(xué)品儲(chǔ)存柜，但柜內(nèi)化學(xué)品并無(wú)傾倒、亦無(wú)泄漏痕跡所幸未引起化學(xué)品噴濺及燃燒；校方立即將受傷學(xué)生送醫(yī)急救，同時(shí)通報(bào)消防局及環(huán)保局，并對(duì)事故實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行排氣通風(fēng)，且封鎖事故現(xiàn)場(chǎng)。
消防隊(duì)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，了解此事故并未引起火災(zāi)，但因氣爆事故恐有波及實(shí)驗(yàn)室其它化學(xué)品之虞，立即協(xié)助校方進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室周?chē)苤谱鳂I(yè)，禁止學(xué)生任意進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。應(yīng)變隊(duì)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，隨即與現(xiàn)場(chǎng)消防人員及校方人員會(huì)合以初步了解災(zāi)情，并以直讀式偵測(cè)儀器于事故現(xiàn)場(chǎng)外圍及氣爆事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行環(huán)境檢測(cè)，偵測(cè)結(jié)果并無(wú)發(fā)現(xiàn)異常讀值反應(yīng)；另一方面并于理學(xué)大樓周界下風(fēng)處以FTIR進(jìn)行周界環(huán)境監(jiān)測(cè)作業(yè)，在未發(fā)現(xiàn)異�；瘜W(xué)品圖譜后，應(yīng)變隊(duì)并與校方人員依該校之化學(xué)品清單進(jìn)行化學(xué)品清查核對(duì)作業(yè)，以厘清是否有其它化學(xué)品或列管毒化物遭受波，經(jīng)確認(rèn)后分析此事故未擴(kuò)大及無(wú)環(huán)境污染之虞，應(yīng)變隊(duì)收隊(duì)賦歸。
(二)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變
災(zāi)況現(xiàn)場(chǎng)。
維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)人員安全：校方人員第一時(shí)間將傷員學(xué)生送醫(yī)。
現(xiàn)場(chǎng)隔離及禁止出入：校方人員立即拉起警戒線，并封鎖實(shí)驗(yàn)室，且協(xié)同消防人員于警戒線外進(jìn)行人員管制，待應(yīng)變隊(duì)抵達(dá)，進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè)后，方開(kāi)放相關(guān)校方及消防人員進(jìn)入勘查。
通報(bào)災(zāi)情：事故發(fā)生后，校方立即通報(bào)臺(tái)中市消防及環(huán)保單位，待消防單位及環(huán)保單位抵達(dá)。
指揮及評(píng)估災(zāi)情。
建立現(xiàn)場(chǎng)指揮及管理：校方由該單位負(fù)責(zé)人為第一應(yīng)變者，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮，且在事故發(fā)生初期，迅速完成人員救護(hù)、通報(bào)相關(guān)單位以及依照地形進(jìn)行管制。并于消防及環(huán)保單位陸續(xù)抵達(dá)后，轉(zhuǎn)移指揮權(quán)予消防單位，并配合提供相關(guān)事故訊息，以利評(píng)估災(zāi)情。
辨識(shí)及評(píng)估：應(yīng)變隊(duì)先與校方人員會(huì)銜，了解事故原因與肇事物質(zhì)，再以直讀式空氣偵測(cè)儀器，先于管制區(qū)外進(jìn)行偵測(cè)，同時(shí)于事故地點(diǎn)下風(fēng)處，以FTIR（傅利葉紅外線光譜儀）進(jìn)行周界環(huán)境監(jiān)測(cè)分析。經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示空氣中無(wú)危害物質(zhì)反應(yīng)且確認(rèn)安全無(wú)虞后，應(yīng)變隊(duì)人員始會(huì)同校方人員進(jìn)入該實(shí)驗(yàn)室，確認(rèn)其它化學(xué)品之狀況。
規(guī)劃搶救行動(dòng)：由于此事故僅氣爆瞬間造成1員學(xué)生受傷，并立即由實(shí)驗(yàn)室中其它學(xué)生扶出，且未造成其它化學(xué)品于氣爆后泄漏、燃燒等持續(xù)災(zāi)情，故未擬定搶救行動(dòng)。搶救行動(dòng)之原則第一為人員安全、第二為環(huán)境保護(hù)、第三為物資設(shè)備。
災(zāi)害搶救。
防護(hù)設(shè)備：因此事故為氣爆，肇事化學(xué)品為仿真正光阻液廢液，由于氣爆后空氣中可能具有該物質(zhì)之蒸氣，相關(guān)災(zāi)害搶救人員（消防隊(duì)、應(yīng)變隊(duì)員等）皆著呼吸防護(hù)具；若肇事化學(xué)品不明或有波及其它化學(xué)品，則建議采用最高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)─供氣式個(gè)人呼吸防護(hù)裝備及A級(jí)防護(hù)衣，在完整之防護(hù)下進(jìn)入事故地點(diǎn)進(jìn)行偵測(cè)與勘查。
災(zāi)害圍堵與控制：氣爆發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人即啟動(dòng)排氣設(shè)備，通過(guò)排氣管路的氣體會(huì)先經(jīng)氣體洗滌塔去除有害物質(zhì)后，再排入大氣；另校方表示洗滌塔及實(shí)驗(yàn)室之廢水會(huì)導(dǎo)入學(xué)校之廢污水處理系統(tǒng)進(jìn)行處理后排放，此次事故所幸并未引起火災(zāi)，消防隊(duì)于事故現(xiàn)場(chǎng)并未進(jìn)行灑水搶救作業(yè)，故無(wú)消防廢水圍堵問(wèn)題。
保護(hù)行動(dòng)：依據(jù)校方緊急應(yīng)變計(jì)劃，事故初期實(shí)驗(yàn)室中蒸氣濃度高時(shí)，校方已對(duì)同樓層之人員進(jìn)行疏散，若因事故造成火災(zāi)、泄漏等持續(xù)性的危害，依緊急應(yīng)變計(jì)劃校方應(yīng)疏散該大樓之所有人員，若災(zāi)情持續(xù)擴(kuò)大，且經(jīng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)空氣中有害物質(zhì)濃度增高，應(yīng)變隊(duì)亦會(huì)建議校方擴(kuò)大疏散范圍。另外應(yīng)變隊(duì)經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察后，針對(duì)某大學(xué)之化學(xué)品儲(chǔ)存方式亦提出改善建議，建議將化學(xué)品儲(chǔ)存位置遠(yuǎn)離壓力容器、烘箱、加熱設(shè)備等儀器設(shè)備，避免發(fā)生事故時(shí)，因存放之化學(xué)品遭受波及而導(dǎo)致災(zāi)情擴(kuò)大，或增加搶救行動(dòng)與災(zāi)害圍堵控制之困難度。
災(zāi)后處理。
除污及清理現(xiàn)場(chǎng)：校方人員將受傷學(xué)生帶離事故現(xiàn)場(chǎng)，于就醫(yī)前已先行運(yùn)用鄰近之緊急沖淋設(shè)備進(jìn)行緊急除污；若事故持續(xù)擴(kuò)大，該大樓周?chē)嘤性O(shè)置緊急沖淋器以供人員進(jìn)行除污，且化學(xué)品災(zāi)害擴(kuò)大時(shí)，消防隊(duì)亦能提供核生化災(zāi)害處理車(chē)，以提供緊急應(yīng)變時(shí)之除污能量。
棄置：應(yīng)變隊(duì)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)危害之虞后，建議校方將廢棄物交由合格處理業(yè)者進(jìn)行處理，若有產(chǎn)生含化學(xué)品之消防廢水，環(huán)保單位亦會(huì)于現(xiàn)場(chǎng)溝渠協(xié)助圍堵，并協(xié)調(diào)水箱車(chē)、水肥車(chē)業(yè)者進(jìn)行抽除作業(yè)，避免可能產(chǎn)生危害之廢棄物以不適當(dāng)之方法棄置。
事件紀(jì)錄：校方于事故后，將事故情境套入校園演練之中模擬狀況，并將其事故過(guò)程及相關(guān)演練數(shù)據(jù)記錄存查；應(yīng)變隊(duì)于事故結(jié)束后，亦將處理過(guò)程及結(jié)果制作事故報(bào)告書(shū)上呈署內(nèi)；消防隊(duì)勤務(wù)指揮中心亦將出勤人力物力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸檔。
三、事故原因
（一）直接原因：濕式氧化反應(yīng)器氣封墊片老化。在反復(fù)使用及不同物質(zhì)實(shí)驗(yàn)情況下，實(shí)驗(yàn)物質(zhì)與墊片反應(yīng)造成材質(zhì)老化，在增加壓力時(shí)，由氣封處泄漏而造成氣爆。
�。ǘ╅g接原因：
不安全之狀況：
使用設(shè)備之設(shè)計(jì)有瑕疵，氣封墊片未以凹槽處理，致使反應(yīng)物質(zhì)接觸墊片后，造成老化而有泄漏之可能。
該實(shí)驗(yàn)室并未對(duì)該項(xiàng)設(shè)備容易耗損部份進(jìn)行例行性之自動(dòng)檢查，無(wú)法預(yù)知危害。
氧化蒸餾分解裝置鄰近藥品儲(chǔ)存柜，受氣爆時(shí)爆震波及導(dǎo)致藥品儲(chǔ)存柜受損，所幸未造成儲(chǔ)存柜中其它化學(xué)藥品泄漏，導(dǎo)致災(zāi)害擴(kuò)大。
不安全之行為：進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)，未佩帶適當(dāng)防護(hù)具，如護(hù)目鏡、面罩等，導(dǎo)致氣爆時(shí)，直接造成實(shí)驗(yàn)人員灼傷。
基本原因：事故發(fā)生前，相同實(shí)驗(yàn)已順利進(jìn)行數(shù)次，故實(shí)驗(yàn)人員輕忽實(shí)驗(yàn)設(shè)備之自動(dòng)檢查及化學(xué)品危害特性。
四、結(jié)論與建議
建議校方針對(duì)實(shí)驗(yàn)室SOP進(jìn)行規(guī)范，實(shí)驗(yàn)人員的個(gè)人防護(hù)措施，避免類(lèi)似事故再度發(fā)生。
建議校方列管毒化物應(yīng)改存放遠(yuǎn)離烘箱、加熱器等設(shè)備之處，避免意外發(fā)生時(shí)遭受波及，而擴(kuò)大災(zāi)害。