2003年9月15日17時20分，陜西省某鋼鐵企業10000M”煤氣發生爆炸，造成5人當場死亡，1人搶救無效死亡，3人受傷的重大生產安全事故，直接經濟損失50多萬元。

　　1事故概況

　　2003年9月14日14時30分左右，該公司機動廠煤氣站職工在例行檢查時，發現煤氣柜頂部距離中心放空管lm處有1條3m多長的裂縫，沿徑向分布，煤氣泄漏嚴重，立即進行了報告。公司接到報告后，非常重視，研究確定了以膠粘方法進行檢修補漏的方案。當晚11時50分，煤氣站做完了檢修前的準備工作，將煤氣柜中節I、n和鐘罩部分高度降至零位;給煤氣柜煤氣入口管道加了盲板;封了進出口水封;打開了旁路，使煤氣不再進入煤氣柜，直接供給用戶;打開了煤氣柜頂部的放空閥門;連接了蒸汽管道，打開了蒸汽閥門，通人蒸汽進行吹掃。

　　9月15日9時多，公司有關領導及職能部門、機動廠的領導再次到現場進行了查看，又發現了幾處小漏點。之后，由機動廠負責補漏檢修工作。機動廠安全科負責同志用袖珍式CO監測儀檢測了小漏點處的CO含量，公司安全環保部的技術人員在放空口處取樣用防爆筒做了爆發試驗，均未發現超標現象。檢修人員即用角向磨光機對泄漏點表面做打磨清理，另1人用強力膠加玻璃纖維布在清理后的金屬表面進行粘接。這樣修補了三個漏點后，已是n時多，上午工作結束。

　　下午上班后，大約14時30分，機動廠檢修車間副主任安排6個人分成3組，按照上午的方法進行打磨粘接修補，檢修工作進展正常。17時左右，分廠領導帶領2名車間領導上到柜頂進行檢查。17時20分，爆炸事故發生。爆炸將煤氣柜鐘罩頂板近1/3部分炸翻，造成6人落人氣柜內5m多深的水中，3個被沖擊波和氣浪沖到氣柜頂部周邊致傷。6名落水人員中5人溺水死亡，1人受傷。另3人中，1人因燒傷醫治無效死亡，2人受傷。

　　2設備基本情況

　　設備名稱:10000M3煤氣柜

　　型式:濕式螺旋升起式

　　設計壓力:3924Pa

　　設計溫度:40'C

　　介質:焦爐煤氣

　　有效容積:12000M3

　　檢修時煤氣柜內部空間容積約:1200M3

　　主要部件尺寸:水槽部分一32000X6740mm

　　中節II-31000X5650mm

　　中節I-30000X5650mm

　　鐘罩一29000X5650mm

　　升起總高度一27630mm

　　煤氣進口管徑一Dg450mm

　　煤氣出口管徑一Dg450mm

　　放空口管徑一Dg150mm

　　蒸汽接口管徑一Dg50mm

　　1995年建成并投入使用，2002年進行了大檢修，更換了中節工、n以及鐘罩的大部分鋼板。

　　3原因分析

　　3.1技術方面原因

　　(1)焦爐煤氣主要組成成份(體積干成份)

　　氫(H2):56%一60%

　　甲烷(CH4):22%-60%

　　一氧化碳(CO):6%-9%

　　氨(NH3):2.2%一2.6%

　　乙烷(CZH6):1.6%一2.3%

　　還有氮(N2)、二氧化碳(C02)、硫化氫

　　(H2S)等

　　(2)各組份爆炸極限

　　焦爐煤氣:4.72%一37.59%

　　氫:4.0%一75.6%

　　甲烷:5.0%一15.0%

　　一氧化碳:12.5%一74.0%

　　氨:15.0%一28.0%

　　乙烷:3.0%一15.0%

　　(3)爆炸形成機理

　　眾所周知，爆炸性混合物爆炸的產生需要同時具備兩個條件，即:爆炸性混合物的形成、著火源。由上面可以看出，焦爐煤氣的爆炸下限值很小，而且，焦爐煤氣內含有較多的易燃易爆物質，其主要成份如:氫氣、甲烷、乙烷等氣體的爆炸下限值也很小，極易與空氣混合形成爆炸性混合物。由此可見，本次事故的發生是由于煤氣柜內的易燃易爆氣體與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇角向磨光機打磨金屬表面產生的火花(即著火源)，發生爆炸。

　　(4)爆炸性混合物的形成

　　經過現場調查和查閱有關技術資料，分析認為爆炸性混合物的形成有以下兩種情況:

　　a.蒸汽吹掃不徹底，殘留下來的焦爐煤氣與空氣混合;

　　用于蒸汽吹掃的蒸氣管道直徑為Dg50mm,此處的蒸汽壓力約為0.1MPa-0.2MPa。如此小流量的蒸汽，對于容積為1200M3的空間來講可謂是杯水車薪，再加上水槽內尚有4000多M3的水，根本起不到蒸汽吹掃的作用。況且，在蒸汽閥門打開之前，Dg150mm的放空閥已經打開，這樣的做法不但使蒸汽吹掃毫無意義，反而給空氣進入煤氣柜內部創造了條件，使煤氣柜內部的易燃易爆氣體與空氣混合形成了爆炸性混合氣體。

　　b.煤氣柜內通人蒸汽后，柜壁溫度就會升高，加上當天氣溫較高(36U)，這樣，氣柜內壁吸附

　　的固體殘渣，水面漂浮的煤焦油等物質內吸收的易燃易爆氣體揮發析出，與空氣混合形成爆炸性混合氣體。

　　3.2管理方面原因

　　近幾年來，該企業在生產安全方面做了大量較有成效的工作，從集團公司到分廠、班組，各級都

　　成立了安全機構，公司還專門成立了安全稽查隊伍，進行現場監督管理，并建立了一整套較為完善的安全管理規章制度。那么，怎么還會發生事故呢?通過調查分析，認為管理工作不到位和制度的執行不到位以及員工在安全文化素質方面存在一定的差距，是釀成本次事故的重要原因，主要體現在以下幾個方面:

　　思想認識不到位，重視不夠接到泄漏情況報告后，從公司領導到分廠、部門領導都對煤氣泄漏很重視，但對檢修工作中可能出現的情況分析不透，認識不足，重視不夠。雖然研究了方案，制定了措施，但方案和措施制定粗略。在煤氣柜這類非常危險的區域進行檢修作業，沒有制定詳細、全面的檢修方案，暴露出了該公司在安全檢修工作管理方面的不足，而且在調查中還發現該方案的審批程序也不完善。

　　檢修過程中，又犯了經驗主義的錯誤。上午，試做了，沒有發生問題。下午繼續按原方法做，沒有考慮到上午沒有發生問題，是在一定的條件和環境下進行的。到了下午，由于清洗置換不徹底，煤氣柜內的情況隨著時間、溫度的變化而發生了變化。即條件和環境發生了變化，煤氣柜內部的介質情況也發生了變化。

　　采取措施不到位進行了蒸汽吹掃，但使用的蒸汽壓力和流量，不具備吹掃能力;采取了工藝隔絕措施，但不徹底，僅給煤氣柜煤氣進口管道加了盲板，而未給煤氣柜煤氣出口管道加盲板;采取了檢測、監測措施，其取樣監測間隔時間、次數不夠，取樣位置和方法不足以反映煤氣柜內易燃易爆物質的真實情況。

　　制度執行不到位違反了《工業企業煤氣安全規程》以及本企業有關煤氣檢修操作方面的規程，在禁火區內使用角向磨光機打磨鋼材表面，而且未按規定辦理動火手續;雖然對煤氣柜內氣體情況進行了監測，但未執行《工業企業煤氣規程》中“每兩小時檢測一次，停止工作，重新工作前半個小時應重新檢測”的規定。

　　對員工的安全培訓教育不到位員工安全生產意識和安全防范意識不強，安全文化素質尚有待于

　　進一步提高，企業在對員工的安全生產基礎知識和基本技能的教育上還應進一步加強。在事故調查中發現，有關員工對焦爐煤氣的知識及其安全防范知識等方面存在不足，對規章制度的學習和領會不夠深刻。以致于在本次事故發生前，對于檢修作業過程中的違章行為未能及時發現和制止。

　　4整改措施

　　4.1公司應該在安全管理方面狠下功夫，扎扎實實，認認真真地查找安全管理工作中的漏洞。要把各級管理人員嚴格按程序辦事，全體員工嚴格遵守各項安全操作規程當作安全工作的重中之重來抓，努力營造人人遵章守紀，事事注重安全的良好氛圍。

　　4.2加強對全體員工的安全教育培訓工作，著重抓好對員工的安全生產基礎知識和基本技能的教

　　育，進一步提高員工的安全文化素質、安全防范意識和能力。

　　4.3在對重大危險設備進行檢修前必須制定詳細的檢修方案和緊急處理預案，嚴格執行審批程序。同時，在檢修期間采取必要的安全防范措施。

　　5結束語

　　這是一起完全可以避免的事故，但就這樣在不經意間發生了，非常令人心痛，值得我們每位從事

　　安全生產監督管理工作人員的深思。