1.事故概況

　　2000年12月30日17時11分左右，合成操作工突然發現直徑1000mm合成塔底部有泄漏現象，在立即采取緊急停車措施并向調度報告的瞬間，發生了爆燃(時間為17時12分)，事故發生后，立即采取了一系列緊急撲救措施，至18時20分事故得到全面控制。經查，爆燃是由直徑1000mm合成塔底部副線異徑管爆裂引起的，爆燃將在路上行走的本廠2名職工當場燒死，并有6人被爆燃引起的沖擊波震碎的門窗玻璃劃成輕傷。

　　2.事故原因分析

　　根據事故發生的情況綜合分析，發生這次異徑管爆裂引起爆燃的主要原因是異徑管所使用的鋼材，由于長期處于200℃左右使用，碳向晶界析出，介質中的游離氫向鋼材中擴散，并在晶界與碳結合形成甲烷，導致晶界嚴重開裂和材料基體嚴重脫碳。晶界開裂和脫碳導致材料的嚴重脆化和強度降低。所以此次事故性質被確定為非責任性事故。

　　3.事故防范措施

　　1．根據這次事故發生的原因，該化肥廠已將現直徑1000mm合成系統和原直徑800mm合成系統的異徑管全部由20號鋼換成了15CrMo(15鉻鉬)材質的異徑管，同時對相關的高壓管道也進行了更換。

　　2．事故發生后，該化肥廠立即委托泰安市化工壓力容器監測站對直徑1000mm合成塔和直徑800mm合成系統的高壓管道和高壓管件進行了全面檢驗，并在全廠范圍內進行以安全生產為中心的大檢查。

　　3．嚴格按照國家有關規定，進一步做好壓力容器和壓力管道的檢驗管理工作，縮短對壓力容器和壓力管道的檢驗周期，增加檢驗次數和抽檢比率。進一步提高壓力容器和壓力管道檢驗的質量與水平，從制度上進一步完善，從措施上抓好落實，并逐漸納入經濟責任制的考核。

　　4．進一步抓好企業的安全生產工作，完善規章制度，強化生產現場管理，使職工自覺遵守安全操作規程，堅決杜絕違反勞動紀律的現象，確保企業的安全生產。