1.事故經過簡述

　　某北方煉油廠催化重整裝置于1965年建成，原設計能力為100kt/a。此后，經過兩次大的技術改造。2002年l0月，在原有兩臺循環氫壓縮機的基礎上，新增一臺循環氫壓縮機，采用兩開一備方式運行。現該裝置由300kt/a催化重整、120kt/a抽提裝置聯合組成。2007年6月12日2時33分，催化重整裝置當班壓縮機操作工聽到運行的循環氫壓縮機J-203聲音異常，立即匯報當班班長。班長帶領操作工趕到氫壓機廠房，確認聲音異常后，決定立即切換備用壓縮機J-202。同時，到隔音室聯系鉗工。操作工關閉J-202放空閥后，去一樓檢查冷卻水系統，另1人在班長指揮下打開J-202入口閥門。稍后，J-203附近出現異常聲音，班長決定將J-202入口閥門關閉。此時，異常聲音突然增大，J-203南側入口緩沖罐附近發生泄漏。班長意識到現場已經極其危險，無法進行機組切換，馬上組織現場人員跑步回到操作室，對裝置進行緊急停工處理。2時39分，氫壓機廠房發生閃爆著火。

　　2.事故原因分析

　　（1）事故的直接原因

　　催化重整裝置崗位操作人員確認J-203有異常后，在切換備機J-202時，采用氫氣直接置換J-202系統內的空氣，壓力升高后，J-202系統內的空氣竄入正在運行的J-203南側人口緩沖罐內，在罐內發生爆燃。爆燃造成緩沖罐接管焊口部位及出口法蘭泄漏。泄漏逐漸擴大，約2時39分人口法蘭墊片呲開，致使大量氫氣外泄，l9秒后達到爆炸極限發生爆炸。爆炸造成壓縮機南側中體斷裂、人口法蘭開裂、支撐板固定螺栓斷裂、地腳螺栓拔出。

　　經過調查，該裝置自1965年建成40多年來，一直在沿用氫氣直接置換氫壓機系統內的空氣的操作方法，從來沒有發生過事故。因此，車間一直沒有執行該廠批準的《催化重整車間操作規程》中要求氫壓機啟動前要用氮氣置換的規定，還認為是編寫錯誤。

　　該事故中，用氫氣直接置換氫壓機系統內的空氣，氫氣和系統存在的空氣形成了爆炸性氣體混合物，同時存在一定能量的點火源。點火源可以從以下四個方面產生：(1)高溫明火或自然明火；(2)物體碰撞、摩擦產生的火花；(3)物體高速運動產生的靜電火花；(4)電器設備故障或漏電產生的電火花。

　　本次事故中，氫壓機人口緩沖罐內，由于氫氣攜帶微量硫化氫，硫化氫與管道、容器的金屬鐵反應產生高自燃物硫化亞鐵，硫化亞鐵長時問積聚，在一定條件下，很有可能自燃。另外，用氫氣置換氫壓機系統內的空氣，如果速度過快，很容易產生靜電火花。切換操作發生在凌晨2點，人的生理和心理都處于極度疲憊狀態，而且在運氫壓機已經存在故障，急需切換到備用氫壓機，難免置換速度過快，產生靜電火花。

　　（2）事故的間接原因

　　催化重整車間違反《煉化企業生產裝置操作規程管理規定》，沒有按照已批準實施的操作規程制訂崗位操作卡片。煉油廠2006年1月1日頒布實施的新版《催化重整車間操作規程》第五章“專用設備操作規程”第5．1節“往復式壓縮機的開、停操作”中，明確要求氫壓機啟動前要用氮氣置換，并寫明詳細的氮氣置換程序。要求：“在引氮氣時，注意不要超過壓縮機入口的工作壓力”，“直至化驗分析氮氣置換合格（含氧量小于0.5％)”。而催化重整車間2007年1月5日制訂的《重整裝置壓縮機崗位循環機202操作卡》卻沒有氮氣置換程序，而是采用氫氣直接置換壓縮機。車間違反《煉化企業生產裝置操作規程管理規定》及《催化重整車間操作規程》的要求，為事故的發生埋下了重大隱患。反映出車間沒有深入地、科學地、規范地研究安全生產工作，一些習慣性的違章做法沒有改變。

　　催化重整車間工藝管理不到位，輔助流程管理混亂。2002年，該車間在增設壓縮機氮氣置換管線時，只設計了一道閥門。沒有按照石化企業相關規范“在間歇使用的公用工程管道上應設置管道切斷閥，并在兩閥間設檢查閥”的要求，設計安裝“雙閥”。導致氮氣線投用后，因無法確認閥門內漏情況，只能在界區加裝盲板盲斷，增設的氮氣置換管線不能發揮應有的作用。壓縮機脫液線也屬于“雙閥”流程設計，正確的使用可以有效地防止物料互竄。但現場勘察發現：脫液線有三閥同時關閉的現象，也有檢查閥關閉，而隔斷閥卻打開的現象。使脫液線上的“雙閥”失去應有的“隔斷”、“檢查”的雙重作用。

　　3.事故預防措施

　　（1）立即組織開展一次崗位操作規程及操作卡片大檢查活動。重點檢查操作卡片與操作規程不一致、實際操作與操作規程不一致等問題，及時糾正操作規程制訂和執行“兩層皮”的現象。

　　（2）嚴格執行安全管理規定，對輸送、儲存易燃氣體的設備及管道，引入介質前必須用惰性氣體（氮氣）進行置換，并分析合格，確保不把空氣帶入工藝系統。

　　（3）加強對工藝、設備輔助流程的管理，對不用的設備和管線要及時拆除或盲斷，并做好標識。在用的工藝、設備輔助流程要與主流程一樣，明確操作方法，嚴格進行管理。

　　（4）對裝置內“雙閥”流程進行一次檢查確認，確保正確使用“雙閥”流程。除置換、再生、充壓、排料等操作過程外，“雙閥”流程中的檢查閥必須要保持常開。當“雙閥”流程中的切斷閥有泄漏時，要及時處理切斷閥，而不能關閉檢查閥，更不能給檢查閥加裝管帽，以防止出現竄料事故。同時也應注意，“雙閥”流程絕不能代替盲板使用。

　　（5）深入開展員工技能培訓工作，提高員工判斷、處理生產問題的能力。各單位對不同崗位的員工，要有針對性地制訂具體的培訓計劃，努力提高員工的操作水平和判斷、處理本崗位生產問題的能力，避免因異常生產問題處理不及時、措施采取不得當而引發安全生產事故。